Ранения селезенки

При выборе объема хирургического вмешательства основное значение имеет характер и тяжесть повреждения.

Выделяем четыре степени тяжести травмы селезенки:

I степень - повреждение капсулы и (или) паренхимы глу­биной менее 1 см отмечается в 31 % случаев,

II степень - разрыв глубиной от 1 до 3 см - 24 %, III степень - разрыв глубиной выше 3 см - 33,3 %,

IV сте­пень - полное разрушение органа - 11,2 %.

Современная хирургическая тактика при ранениях селезенки предполага­ет изучение возможности выполнения органосохраняющих операций (ОСО), в том числе, выявления факторов, влияющих на отказ от их выполнения.

Накопленный клинический опыт убеждает в том, что абсолютные показания к органосберегающей операции на селезенке имеют место у 39,4 % оперирован­ных раненых, относительные - у 32 %, к спленэктомии с аутотрансплантацией селезеночной ткани - 20 %, к спленэктомии - у 9 %.

В зависимости от тяжести травмы селезенки в 81,5% случаев используем «традиционные» вмешательства (спленэктомия, спленорафия, резекция органа, тампонады раны сальником на ножке), в 17 % применяем видеолапароскопическую технику, а в 1,5 % - также чрескожную пункцию и аспирацию гематомы под контролем УЗИ.

При повреждениях селезенки 1 ст. тяжести операции путем чревосечения («традиционные») в настоящее время не выполняем.

При 2 ст. тяжести по­вреждения они выполняются у 25 %больных, при 3 ст. - в 62 % и 4 ст. - во всех случаях.

Среди них спленэктомию выполняем в 24 % случаев.

Альтернативой полного удаления селезенки считаем аутотрансплантацию ее ткани, которая была выполнена в 62 % наблюдений.

Не преуменьшая роли аутотрансплантации, ее нельзя противопоставлять ОСО, как с точки зрения сохранения мор­фологической структуры, как и функциональных качеств органа.

При 2 ст. тяжести повреждения селезенки ОСО удается выполнить в 53 % случаев: спленорафию - в 62 % наблюдений, резекцию - в 38 %.

Спленорафию выполняют наложением одного или нескольких швов (чаще П - или 8-образных) рассасывающимися нитями (викрил 3/0-4/0) на атравматической колющей игле.

В качестве «опоры» для швов используют прядь большого сальника на ножке или отдельные его фрагменты размерами 2x3 см.

Важным моментом спленорафии считают расположение швов поперечно к ходу внутриорганных сосудов, избегают также надавливания иглодержателем на легко травмируемую капсулу селезенки.

При резекции селезенки временный гемостаз осуществляют путем нало­жения на ножку селезенки мягкого сосудистого зажима, после чего произво­дят мобилизацию ее.

С учетом резекции поврежденного участка паренхимы для уменьшения кровотечения из раны предварительно часть селезеночной ножки, соответствующая повреждению и превышающая ее длину на 1,5-2,0 см, лигируют.

После обескровливания выбранного сегмента его удаляют, стараясь разделять капсулу и паренхиму в пределах обескровленных сегмен­тов.

Встречающиеся кровоточащие сосуды перевязывают викрилом А/0-5/0.

Раневую поверхность обрабатывают плазменным потоком или лазерной коагуляцией, затем производят пластику культи сальником на ножке, который подшивают по окружности непрерывным викриловым швом или сквозным 8-образным.

Резекцию селезенки, как правило, заканчивалась спленорафией с тампонадой раны каким-либо гемостатическим материалом.

«Укрепление» швов как в случаях спленорафии, так и резекции селезенки осуществляют пластинкой «Тахокомб».

Операции с использованием видеолапароскопической техники удается выполнить при 1 и 2 ст. повреждений селезенки в 39,5 % случаев.

Среди них производят пункционную аспирацию обширной подкапсульной гематомы се­лезенки с последующей пластикой пункционного отверстия клеевой компози­цией, коагуляцию ран лазерным излучением, клеевую пластику раны «Кано-конлитом», гемостаз пластинкой «Тахокомб», спленорафию, которую осуще­ствляют по типу оментолиенопексии.

Внедрение в клиническую практику таких методов визуального контроля как УЗИ, дает возможность точно диагностировать характер повреждения се­лезенки и проводить лечение, не прибегая к лапаротомии или видеолапарос­копии - путем пункции гематомы органа.