Ранения магистральных сосудов живота

Хирургическая тактика при ранениях магистральных сосудов живота осно­вывается на том, что:

1) операции при повреждениях магистральных сосудов живота включают в комплекс реанимационных мероприятий и выполняют их вне зависимости от тяжести состояния пострадавших;

2) оперативные вмеша­тельства выполняют либо старший хирург дежурной бригады, имеющий доста­точный опыт в неотложной сосудистой и брюшной хирургии, либо (в 60 % слу­чаев) - сосудистый хирург;

3) преобладают восстановительные вмешательства (боковой и циркулярный швы выполняют в 67 % случаев);

4) характер опера­ций определяют в зависимости от типа повреждения сосудов (разрыв стенки, размозжение сосуда, разрыв внутренней оболочки и тромбоз сосуда).

Операции, выполняемые по поводу повреждений магистральных сосудов живота, представлены в таблице 3.

Таблица3. Характер операций (%) на магистральных сосудах живота

Залогом успешного лечения повреждений магистральных сосудов живо­та является адекватное обеспечении временного гемостаза.

Временную оста­новку кровотечения осуществляли пальцевым сдавлением и прижатием - тампонированием, наложением сосудистых зажимов, а в необходимых слу­чаях - перевязкой сосудов.

Попытки остановить кровотечение с помощью марлевых салфеток или тампонов ни в одном случае не увенчались успехом.

В этих ситуациях целесообразным оказалось пальцевое прижатие предпола­гаемого места повреждения сосуда, удаление крови с помощью отсоса, нало­жение мягких кровоостанавливающих зажимов (типа Сатинского) «на глаз» в зоне повреждения.

Только после этого оказалось возможным приступить к окончательной остановке кровотечения.

В качестве временного гемостаза использовали также наложение титановых зажимов выше и ниже раны по типу «прищепки», не подводя их под вены.

С внедрением в практику неотложной хирургии эндоваскулярной (катетерной) технологии появилась возможность обеспечивать интраоперационный ге­мостаз путем эндоваскулярной временной баллонной окклюзии (ЭВБО) раз­личных крупных сосудов живота.

В результате применения ЭВБО удается ос­тановить кровотечение из всех отделов поврежденных сосудов живота.

В некоторых случаях ЭВБО проводят еще до начала лапаротомии, что по­зволяет эффективно проводить реанимационные мероприятия у пострадав­ших, поступивших в стационар с геморрагическим шоком 3 степени или тер­минальном состоянии.

Во время лапаротомии ЭВБО выполняют при затруд­нении поиска источника продолжающегося кровотечения и падении систоли­ческого АД ниже 70 мм рт. ст.

Чаще всего используют методику ЭВБО, которая заключается в катетери­зации аорты по Сельдингеру «зондом для блокировки кровотока в аорте», раз­работанным Санкт-Петербургским производственным объединением «Се­вер» с рентгеноконтрастной локализацией источника кровотечения, после­дний устанавливают и раздувают на уровне диафрагмы, после чего осуществ­ляется локализация источника кровотечения, временный гемостаз (зажимы типа Сатинского) с интенсивным восполнением кровопотери (преимуще­ственно реинфузия) и после относительной стабилизации гемодинамики про­изводят выделение сосуда выше и ниже места повреждения и осуществляют окончательный гемостаз.

С целью улучшения результатов хирургического лечения пострадавших с повреждени­ем магистральных сосудов живота предлагаются следующие показания к использованию пред- и интраоперационной ЭВБО брюшной аорты:

1) при доставки пострадавших с тяже­лым геморрагическим шоком, обусловленным повреждением сосудов живота;

2) перед ре­визией напряженной забрюшинной гематомы в проекции брюшной аорты;

3) для останов­ки кровотечения из мест повреждения брюшной аорты и ее висцеральных ветвей (чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий, почечных артерий);

4) в случае резкого интраоперационного падения АД вследствие профузного кровотечения из крупных веноз­ных стволов брюшной полости и забрюшинного пространства (нижней полой, воротной и верхней брыжеечной вен) и паренхиматозных органов.

Успешное восстановление проходимости сосудов достигается в 54 % от всех повреждений сосудов живота (боковой шов - 27 %, циркулярный шов -18 %, пластика сосудов - 9 %).

Артериотомия, тромбэктомия, наложение бо­кового шва с фиксацией интимы выполняется в 25 % случаев, перевязка сосу­дов - в 21%.

Следует считать, что травма магистральных сосудов живота являются опасными, но не абсолютно смертельными повреждениями.

Условием повы­шения выживаемости таких пострадавших является:

1) четко разработанная система оказания помощи, которая должна включать незамедлительную транспортировку в операционную, где осуществляются реанимационные ме­роприятия и диагностические исследования;

2) правильно и четко организованная служба переливания крови;

3) знание хирургом различных методов восстановления кровотока по магистральным сосудам живота, а также своев­ременное привлечение к операции сосудистого хирурга;

4) рациональный вы­бор адекватного способа окончательной остановки продолжающегося крово­течения, имеющий ввиду не исчерпывающую реконструкцию, а спасение жиз­ни пострадавших;

5) своевременное внедрение современных технологий в ле­чение повреждений сосудов живота (наличие современной аппаратуры для реинфузии крови, баллонных зондов различных конструкций для эндоваску­лярной остановки кровотечения);

6) ранняя профилактика и лечение «запрог­раммированных» послеоперационных осложнений, которые практически не­избежны при наличии у пострадавших терминального состояния во время по­ступления в стационар либо длительной гипотонии (систолическое АД ниже 70 мм рт. ст. более часа), кровопотери, превышающей 2 литра; массивных гемотрансфузий (более 3 литров) за короткий промежуток времени; наличие тяжелых сочетанных по локализации повреждений и повреждений полых ор­ганов;

7) совершенствование специализированной ангиохирургической помо­щи в военно-полевой хирургии, которая заключается во введении ангиохирургических групп в отряды специализированной медицинской помощи и должностей ангиохирурга в штат госпиталей.

В комплекты имущества поле­вых лечебных учреждений, начиная с этапа квалифицированной медицинс­кой помощи, вводится ангиохирургическое оснащение.