Лечение. При остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отме­тить, что его профилактика, прежде всего

При остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отме­тить, что его профилактика, прежде всего, состоит в нормализации деятельно­сти пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой киш­ки, который встречается примерно у половины пациентов, заболевших гемор­роем, и лишь затем - местной терапии.

Нормализация стула заключается в том, чтобы добиться опорожнения толстой кишки через одни или двое суток.

На фоне регулярного потребления жидкости назначают ферментные препараты, лекарства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна.

В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов.

За рубе­жом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, филингуд и др., обладающих вы­сокой водоудерживающей способностью.

В нашу задачу не входит анализ медикаментозной терапии синдрома раз­драженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечного со­держимого и его транзита по толстой кишке - непременное условие не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.

При остром геморрое консервативная терапия предпочтительнее других видов лечения. Она складывается из общего и местного применения обезбо­ливающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, ма­зевых повязок и физиотерапии.

В комплексном лечении острого геморроя для системного воздействия в нашей стране традиционно применяют флеботонические препараты - венорутон по одной капсуле (0, 3 г) два раза день в течение 7-10 дней или гливенол -по одной (0,4 г) капсуле два раза в день в течение 10 дней. В последнее время после специального клинического' исследования мы с успехом используем петралекс (микронизированная флавоноидная фракция): в первые три дня по 6 таблеток в день (3 таблетки 2 раза), а последующие три дня - по четыре таб­летки в день (2 таблетки 2 раза).

По одной таблетке два раза вдень этот препа­рат можно назначать для профилактики обострений в течение длительного времени (до полугода и более).

Эти препараты повышают резистентность ка­пилляров, улучшают микроциркуляцию в кавернозных тельцах геморрои­дальных узлов на фоне измененного венозного оттока из них.

Применение детралекса показало его хорошую эффективность и быстрое, в течение 5-6 дней, стихание симптомов острого геморроя.

При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать пре­валирование какого-либо из симптомов - боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса.

При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.

Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением анальной трещины.

Поэто­му для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов.

Для местной терапии острого геморроя применяются такие препараты, как ауробин, ульрапрокт, проктогливенол, релиф и др.

При тромбозе геморроидальных узлов показаны антикоагулянты местно­го действия.

К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат, гепатотромбин Г. В 70-80 % наблюдений тромбоз гемор­роидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область.

В этом случае названные препараты при­меняются в сочетании с такими водорастворимыми мазями, как левасин, левомеколъ, мафинид.

Они обладают выраженным противовоспалительным дей­ствием.

В период стихания воспалительного процесса при остром геморрое назначаются улучшающие регенерацию тканей линименты: солкосерил, актовегин, пантенол и др.

Непрекращающееся кровотечение в течение часа - признак острого про­цесса и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин.

Помимо этого, используют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина.

При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибринную пленку.

Несмотря на обилие разнообразных эффективных препаратов, анальных свечей и мазей, консервативное лечение, проводимое при остром геморрое, имеет характер полумеры, приносящей лишь временное облегчение.

Как толь­ко возобновляются физические нагрузки, и не удается избежать погрешнос­тей в питании, тут же возникает обострение.

При продолжающемся кровоте­чении показана экстренная операция в объеме геморроидэктомии либо лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

Ряд авторов (A.M. Коплатадзе с соавт., 1989; К. Eu et all, 1994) при остром геморрое рекомендуют проводить хирургическое вмешательство.

По нашему мнению, это возможно или в первые часы заболевания, пока не началось вос­паление, или в отсроченном порядке.

В настоящее время все большее распространение в мире получают малоинвазивные способы лечения геморроя:инфракрасная фотокоагуляция ге­морроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др..

Эти способы применяют в 79-83 % случаев, и лишь в 17-21 % - прибегают к типичной геморроидэктомии (М. Cormann, 1994).

Инфракрасную фотокоагуляцию и склерозирующую терапию следует проводить у больных с начальными стадиями геморроя с преобладанием симптомов кровотечения.

Для ускорения репаративных процессов эти виды лече­ния желательно дополнять терапевтическим лазером.

Лигирование геморрои­дальных узлов латексными кольцами рекомендуется применять в поздних стадиях геморроя, для которых основным симптомом является выпадение ге­морроидальных узлов.

Противопоказаниями для проведения малоинвазивных способов лечения являются тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального кана­ла и промежности.

Для фотокоагуляции применяют отечественный фотокоагулятор Свет-1 или импортный Redfeild (США). Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод.

Через аноскоп наконеч­ник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним.

Тепло­вой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность ге­морроидального узла. Такую коагуляцию проводят в 2-6 местах ближе к его ножке.

Ручной переключатель дает возможность дозировать длительность каждой коагуляции от 0,5 до 3 секунд и обеспечивать ее глубину до 3-4 мил­лиметров.

Для склеротерапии геморроя в качестве флебосклерозирующих препара­тов применяют 2-3-процентные растворы тромбовара и этоксисклерола.

По механизму действия они являются детергентами: после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков внутренней оболочки геморроидального узла, его тромбоз с последующей облитерацией просвета.

Склерозирующее лечение геморроя выполняется врачом-колопроктологом в амбулаторных условиях.

Суть метода в том, что шприцем с двумя про­ушинами и длинной иглой с ограничителем у ее острого края при помощи аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят от 1,5 до 2 миллилитров склерозирующего препарата.

Одновременно введение препарата возможно не более чем в два геморроидальных узла, иначе развивается выраженный болевой синдром.

При необходимости повторный сеанс проводят не ранее 12-14 дня после стихания воспалительного процесса.

Средняя продолжительность каждого сеанса около 10 минут.

Механизм дей­ствия склерозирующего препарата заключается в том, что он вызывает при­стеночное свертывание крови и коагуляцию белков с образованием внутри-просветных тромбов и последующим склерозом, облитерацией геморроидаль­ного узла.

При первой и второй стадиях заболевания частота хороших резуль­татов склеротерапии достигает 71-85 %, а при поздних стадиях - 26-42 %.

Достаточно эффективным малоинвазивным способом лечения геморроя является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

Этот вид лечения, в отличие от уже рассмотренных, используют при поздних стади­ях заболевания.

Методика дотирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора (Karl Storz, Германия) набрасывают латексное кольцо на внутренний геморрои­дальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 10-12 день.

На месте отторжения геморроидального узла формируется культя, по­крытая соединительной тканью. Возможно проведение от одного до четырех-пяти лигирований амбулаторно с интервалом между процедурами 10-12 дней.

По нашим данным, для получения хороших результатов большинству пациентов, а именно 73 %, потребовалось два этапа лечения. У 16 % больных хорошие результаты получены уже после первого сеанса, в 11 % случаев для достижения успеха пришлось применять три и более этапов.

Полностью купи­ровать все симптомы заболевания удалось у 89 % пациентов.

Из целого арсенала малоинвазивных методов, воздействующих на гемор­роидальные узлы, своей новизной и оригинальностью отличается шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии.

Эта методика позволяет четко локализовать терминальные ветви ге­морроидальных артерий в подслизистом слое прямой кишки, перевязать их, тем самым предотвратить доступ артериальной крови к геморроидальным уз­лам.

Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов внутренние узлы надеж­но фиксируются в прямой кишке.

Эту методику впервые предложил Jesperssen J. в 1995 году, а вскоре ее повторил японский врач - Morinagu R.c соавт. (1996).

В России этот метод успешно применяется в Государственном научном центре колопроктологии с 2000 года.

Суть метода заключается в топической диагностике дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии ультразвуковым допплеровским прибором с последующим прошиванием каждой артерии викриловыми швами.

Анатомические исследования по определению характера кровотока этой зоны подтверждают обоснованность применения этой методики для лечения геморроя.

По мнению Воробьева Г.И. с соавт. (2000), основным источником питания прямой кишки и геморроидальных узлов является верхняя прямо­кишечная артерия.

Мы позволим лишь напомнить о том, что на уровне хи­рургической части анального канала дистальные ветви верхней прямоки­шечной артерии через мышечную оболочку прямой кишки проникают в ее подслизистую основу, где и распределяются по окружности.

Этого уровня достигают примерно 4-6 ветвей верхней прямокишечной артерии. Капуллер Л.Л. (1976), изучив 112 препаратов стенки прямой кишки, установил, что три артерии кровоснабжают геморроидальные узлы в 27 %, от четырех до восьми - в 49 % случаев. В 6 % наблюдений геморроидальные узлы крово­снабжают всего две артерии, а в остальных 18 % препаратов преобладает диффузный тип ветвления артерий.

Для шовного лигирования мы применяем ультразвуковой хирургический аппарат КМ-25.

Устройство состоит из аноскопа, в стенку которого вмонтиро­ван ультразвуковой датчик, соединенный с преобразователем звука.

При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации преобразуется в звуко­вой сигнал.

Выше ультразвукового датчика в аноскопе располагается окно, че­рез которое производится прошивание и перевязка выявленной артерии восьмиобразным двойным швом из полисорба (2.0).

Этот шов надежно ликвиди­рует приток артериальной крови к геморроидальному узлу и фиксирует его в прямой кишке.

Прошивание геморроидальных артерий производится в под­слизистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки на 2-3 см выше зуб­чатой линии.

Критерием эффективности манипуляции является исчезнове­ние звукового сигнала над прошитым сосудом.

Мы имеем опыт шовного лигирования у 70 пациентов. У 34 % больных диагностирована вторая стадия геморроя, у 48 % - третья, а у 18 % пролечен­ных пациентов диагностирована четвертая стадия.

Для выполнения вмеша­тельства применяют стандартное положение пациента на гинекологическом кресле. Перед манипуляцией смазывают анальный канал 5 % тримекаиновой мазью и выполняют диагностическую допплерометрию.

В один этап лигирование произведено 90 % пациентов, а остальным 10 % - в два этапа.

Критерием правильного лигирования геморроидальных сосудов является исчезновение шума пульсации и тогда отпадает необходимость в повторном прошивании сосудов.

Прошивание геморроидальных артерий производится в нижнеампулярномотделе прямой кишки на 2-3 см выше аноректальной линии в зоне подслизистого расположения дистальных ветвей верхнепрямо­кишечной артерии.

После процедуры проводят контрольную ультразвуковую индексацию для выявления дополнительных источников питания кавернозной геморроидаль­ной ткани.

В среднем процедура шовного лигирования вместе с ультразвуко­вой локацией занимает 25-30 минут.

Это вмешательство пациенты переносят спокойно, ни в одном из случаев не потребовалось дополнительного обезболи­вания.

После операции на ночь пациентам назначают ненаркотические аналь­гетики.

В течение двух-трех дней после выписки из стационара пациенты от­мечают чувство умеренного дискомфорта в заднем проходе.

В ближайшем послеоперационном периоде у одного больного отмечено выделение сгустков крови из заднего прохода, что потребовало дополнитель­ного лигирования геморроидального сосуда, после чего кровотечение прекра­тилось.

У двух пациентов отмечена кратковременная задержка мочеиспуска­ния.

После однократной катетеризации мочевого пузыря мочеиспускание восстановилось.

Выписывают пациентов из стационара на 2-3 день после процедуры.

При выписке больным рекомендуют ограничение физических нагрузок, соблюде­ние диеты с включением в питание достаточного количества растительной клетчатки, ректальные свечи с календулой либо с облепиховым маслом два раза в день.

В первые два-три дня после шовного лигирования 21 % больных отметили подъем температуры тела до 37,3-37,6.

При осмотре через один ме­сяц в области лигирования отмечают лишь незначительный плоский рубец без признаков воспаления.

При этом 87 % пациентов с второй-третьей стадией заболевания считали себя практически здоровыми, еще 10 % пролеченных больных с четвертой стадией отметили улучшение.

У них резко уменьшилось выпадение узлов и прекратилось кровотечение.

Лишь у 3 % больных с четвер­той стадией вмешательство оказалось неэффективным и спустя 2 месяца им произведена геморроидэктомия.

По нашему мнению, прошивание геморроидальных артерий под контролем ультразвукового допплера патогенетически обоснованное малоинвазивное вме­шательство, обладающее хорошим лечебным эффектом.

При помощи этой ме­тодики удается надежно прекратить приток крови к геморроидальным узлам и одновременно зафиксировать их в анальном канале.

Эффективность методики составила 81 % у всех пациентов с второй -четвертой стадии геморроя.

Применение современных методик лечения геморроя позволяет получить хорошие результаты у 99 % человек, более чем в два раза сократить продолжи­тельность их пребывания в хирургических и колопроктологических стациона­рах, а также сроки реабилитации.

В то же время хирургическое лечение гемор­роя остается эталонным, с ним сравниваются другие способы лечения.

Самая распространенная операция направлена на иссечение трех геморроидальных узлов (A.M. Аминев, 1972; В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев,1994; М. Pescatori, 1995).

Она предложена Е. Миллиганом и Г.Морганом еще в тридцатые годы двадцатого столетия, но продолжает модифицироваться до сих пор.

Сейчас чаще всего применяют три ее разновидности.

Первая - это закрытая геморроидэктомияс восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми шва­ми.

К этому виду оперативного вмешательства чаще обращаются при гемор­рое 3-4 стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутрен­ними геморроидальными узлами.

Вторая - открытая геморроидэктомия,при которой наружные и внут­ренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала.

Эту методику выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложненных анальной трещиной или парапроктитом.

Третья разновидность - подслизистая геморроидэктомия,по существу, выполняемая по типу пластической.

Впервые ее предложил A. Parks в 1956 году.

Преимущество заключается в том, что слизистая оболочка анально­го канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дуго­образными разрезами, после чего из подслизистого слоя при помощи коагуля­тора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсека­ют, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.

Подобная методика позволяет полностью восстановить слизистую обо­лочку анального канала без деформации и укрыть ею культю узла.

Особеннос­тью этой операции является значительная кропотливость вмешательства и повышенная кровоточивость тканей.

Поэтому ее выполняют только при помо­щи высокочастотных комбинированных электрокоагуляторов типа ЭФА-1 (Россия) с игольчатыми и шаровидными электродами.

Итальянским колопроктологом А. Лонго в конце минувшего века предло­жено хирургическое вмешательство по поводу геморроя, смысл которого зак­лючается в циркулярном иссечении и прошивании танталовыми скрепками при помощи специальных сшивающих аппаратов слизистой оболочки прямой кишки и геморроидальных сосудов.

После изучения результатов эта операция займет свое место в хирургическом лечении геморроя.

Развитие высоких технологий привело хирургов к их использованию в различных областях хирургии.

В хирургическом лечении геморроя также в настоящее время стала применяться геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем, который одновременно рассекает и сваривает ткани.

Эта методи­ка позволяет выполнить геморроидэктомию в течение 10-15 минут без едино­го шва (Armstrong D. et al., 2002, Khan S. Et al, 2002).

Мы имеем опыт около 50 подобных результатов и пока можем сделать лишь предварительное заключе­ние о хорошей эффективности этого метода.

К новым методикам геморроидэктомии относится и ее выполнение аппаратом «Сургидрон» и Liga Suge.

Суть первой методики заключается в рассечении и заваривания тканей с со­зданием тонкой коагуляционной пленки высокочастотными радиоволнами.

При применении Liga Suge происходит заваривание и коагуляция тканей спе­циальным зажимом токами высокой частоты, что ведет к значительному уменьшению кровопотери и продолжительности операции.

Наиболее частым осложнением геморроидэктомии является рефлектор­ная задержка мочи. После закрытой геморроидэктомии это осложнение отме­чается у 18 % человек, а после открытой и под слизистой операций - у 6 % па­циентов.

Серьезным осложнением раннего послеоперационного периода оста­ется кровотечение из ран анального канала.

Подобное осложнение еще случа­ется у 1,5 % пациентов после закрытой и под слизистой геморроидэктомии.

Считаем необходимым подчеркнуть, что показания к хирургическому вмешательству при геморрое следует ставить как можно строже.

Его недостат­ками являются выраженный послеоперационный болевой синдром, необхо­димость перевязок, семи-десятидневное пребывание пациента в стационаре и длительный период нетрудоспособности.

К тому же, в отдаленные сроки пос­ле операции остается опасность возникновения таких осложнений, как стрик­тура анального канала, недостаточность анального сфинктера, а также реци­див заболевания.

Их число остается стабильным и на протяжении последних лет составляет 2-4 %.

Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки.

Закрытая ге­морроидэктомия привлекает отработанностью техники, простотой и надежно­стью.

В то же время после подобного хирургического вмешательства у боль­шинства пациентов отмечается выраженный послеоперационный болевой синдром, регистрируется большое число дизурических расстройств.

Преиму­щества открытой геморроидэктомии - простота ее выполнения, невыражен­ный послеоперационный болевой синдром.

Недостатками этой методики служит необходимость применения электрокоагулятора, длительное зажив­ление и кровоточивость раны.

Сложность исполнения подслизистой геморро­идэктомии, длительность и кропотливость самой операции компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных.

Таким образом, пациентам с первой стадиейпоказаны консервативное ле­чение с флеботропными препаратами (например, с детралексом), инфракрас­ная фотокоагоагуляция и склеротерапия.

При второй стадииможно прово­дить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию и лигирование геморро­идальных узлов латексными кольцами.

При третьей стадиилучше проводить лигирование или, при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами, - геморроидэктомию.

В четвертой стадииметодом выбора является хирургическое лечение.

При противопоказаниях к геморроидэктомии следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и кон­сервативную терапию, как поддерживающее лечение.