Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44 % американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги
По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44 % американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7 % испытывают ее ежедневно, а 18 % этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1 % популяции.
Среди этих пациентов 20 % страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10-15 %), изъязвление (2-7 %), стриктура (4-20 %), кровотечение (2 %).
Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40 % больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс - у 86 % тошнота и рвота - у 40 %. У 30 % таких пациентов отмечается анемия.
При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна.
Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления.
Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы.
Это приводило к 50 % рецидивов, и такие операции были оставлены.
В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода.
Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита.
Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5-6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка, вокруг нижней части пищевода.
Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов.
Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки.
В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией.
Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов.
Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы.
В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением.
В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терес-кардиопексию, то есть подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени.
В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка.
Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании, таким образом, пищеводно-желудочного угла.
Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс.
К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.
Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюксной болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксатаиз-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.
Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход.
Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон, и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна.
Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода.
При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок.
При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа.
Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию.
Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см.
Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням».
Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела.
Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции.
При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, то есть поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера.
В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид.
Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 нед., несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации.
При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Hg, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН<2) в абдоминальный отдел пищевода в 'час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин.) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении.
Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пищевода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода <30 мм Hg).
Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок.
Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода.
Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера.
Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопликации в брюшной полости, и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое.
Общие требования к лапароскопической реконструкции по Nissen следующие.
• Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56-60 Fr).
• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.
• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано,чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка.
Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.
Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 689;