VI РАНЕНИЯ СЕРДЦА

В структуре проникающих ранений груди повреждения сердца и перикарда составляют около 15%. Как правило, только своевременно и качественно выполненное оперативное вмешательство дает пострадавшему шанс для жизни. В основном экстренную помощь больным с ранениями сердца оказывают хирурги общей практики. Поэтому с этой ситуацией может встретиться хирург, находящийся на дежурстве в любой больнице, в том числе и сельской местности. Как мы отмечали выше, впервые успешное ушивание ножевой раны правого желудочка сердца выполнил немецкий хирург Людвиг Рен в 1896 году. В нашей стране огромная роль в развитии учения о ранениях сердца принадлежит выдающемуся хирургу Ю.Ю. Джанелидзе, издавшему в 1927 году монографию «О ранениях сердца». Нередко ранения сердца сочетаются или комбинируются с ранениями других органов. Непрекращающиеся военные действия и неблагоприятная криминогенная обстановка обуславливают значительную частоту сочетанных поражений. Поэтому преимущественно опыт военно-полевой хирургии способствовал созданию современной доктрины диагностики и лечения ранений сердца.

Рис. 59. ЭХО-кардиография. Больной К., 25 лет. Сквозное ранение сердца, травматический дефект межжелудочковой перегродки.

RV- правый желудочек, LV- левый желудочек, RA- правое предсердие, LA- левое предсердие, IVC- межжелудочковая перегородка (МЖП), -- -- - дефект МЖП.

Выделяют колото-резаные и огнестрельные ранения сердца. Размеры ранения колеблются от точечных и до 2-3 и более сантиметров. При ножевых ранениях несколько чаще повреждаются правые отделы сердца, так как нападающий чаще наносит удар правой рукой в левую переднюю поверхность груди. Если удар наносится слева, то может повреждаться левый желудочек, а если сзади – то левое предсердие. В редких случаях отмечается повреждение межжелудочковой или межпредсердной перегородки, а также коронарных сосудов (рис. 59). На грудной стенке, существует, так называемая «проекция сердца», при ранениях которой воможно повреждение сердца. И.И. Греков дал описание границ этой зоны: вверху - второе ребро, слева – средняя подмышечная линия, справа – окологрудинная линия, снизу – левое подреберье. Тем не менее, возможно любое расположение входного отверстия: правые и задние отделы груди, брюшная полость, забрюшинное пространство, шея и другие отделы. Тяжесть состояния больного при ранениях сердца объясняется травматическим шоком, поступлением крови в полость перикарда и тампонадой сердца. Быстрое скопление даже 200 мл крови может вызвать проявления тампонады сердца. Вследствие этого значительно снижается сердечный выброс. Кроме того, кровь и воздух могут скапливаться в плевральных полостях. Следует помнить о том, что в редких случаях возможно повреждение внурисердечных структур – межжелудочковой или межпредсердной перегородок, створок клапанов или подклапанных структур. В этих ситуациях хирург, ушив наружную рану сердца, спасает жизнь больного. В дальнейшем пациент переводится в кардиохирургический центр, где выполняется соответствующее оперативное вмешательство.

Клиническая картиназависит от ряда причин. Чаще пациенты поступают в тяжелом состоянии, находясь в некотором возбуждении. Если больные доставляются с сохраненным сознанием, то жалобы, прежде всего, на слабость, головокружение, кашель, одышку. При нарастании тампонады сердца и продолжающемся кровотечении они быстро теряют силы, впадают в обморочное состояние или сопор. Отмечается бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот. Одышка усиливается, артериальное давление падает, пульс становится нитевидным. Нередко больные с ранением сердца доставляются без сознания в терминальном состоянии. В то же время следует помнить о том, что в редких случаях в течение относительно длительного времени пациенты с ранением сердца могут чувствовать себя вполне удовлетворительно. На возможность повреждения сердца в этих случаях может указывать лишь рана грудной клетки в проекции сердца. Диагностика основывается, прежде всего, на расположении раны в проекции сердца. Если позволяет состояние больного, то ему выполняют рентгеновское обследование. При этом выявляется увеличение тени сердца со сглаженной талией. Отмечается ослабленная пульсация сердца. Нередко определяется гемопневмоторакс. При крайне тяжелом состоянии больного сразу же берут в операционную, где на фоне реанимационных мероприятий производят торакотомию. Как правило, выполняется передняя торакотомия в 4-м или 5-м межреберьях. Затем производится продольная перикардотомия впереди от диафрагмального нерва. Из полости перикарда выделяются кровь со сгустками. Рана сердца с пульсирующей струей крови прикрывается пальцем и затем на нее накладываются швы. Для этих целей лучше использовать атравматический шовный материал, производя вкол и выкол иглы на расстоянии чуть менее 1 см (0,7-0,8 см) от краев раны. Для избежания прорезывания раны при завязывании швов можно использовать специальные прокладки или отсеченные участки перикарда. Для избежания перевязки коронарных артерий, находящихся рядом с раной, накладываются П-образные (матрацные) швы под артерией. Остановив видимое кровотечение, обязательно проводится ревизия задней поверхности сердца и санация полости перикарда. Ушивание перикарда производится с помощью редких швов и оставлением «окна» в нижнем отделе. Это является важным этапом операции и предотвращает возможное скопление жидкости или крови в полости перикарда. В необходимых случаях производится реинфузия крови. Затем санируется плевральная полость и ушивается возможная рана легкого или диафрагмы при торакоабдоминальных ранениях. Плевральная полость обязательно дренируется двумя дренажами и ушивается наглухо. В послеоперационном периоде проводится комплексная интенсивная терапия.