ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Лекарственное лечение при хронической ИБС в основном осуществляется двумя путями: 1) усилением кровотока в коронарных артериях для улучшения перфузии ишемизированного миокарда; 2) уменьшением потребности в кислороде ишемизированным миокардом. Нитраты являются сильными коронарными вазодилятаторами, сосудорасширяющее действие оказывается преимущественно на венозное русло. Снижение венозного возврата крови способствует снижению потребности миокарда в кислороде. Бета-адреноблокаторы уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, что также способствует снижению метаболизма в миокарде. Антагонисты кальция являются мощными коронарными вазодилататорами и преимущественно эффективны при спазме коронарных артерий. Кроме того, вышеперечисленные группы препаратов снижают артериальное давление, тем самым, уменьшая постнагрузку. Внедрение в практику лечения ИБС лекарственных препаратов, блокирующих бетта-адренергические рецепторы, пролонгированных нитратов и антагонистов кальция, значительно улучшило результаты лечения. Тем не менее, существует большая группа пациентов нуждающихся в хирургическом лечении. Развитию прямых реваскуляризирующих операций способствовало внедрение коронарографии. Метод селективной коронарографии был впервые применен в Кливлендской клинике (США) кардиологом Ф. Соунес в 1959 году. В основном сейчас для выполнения коронарографии используется доступ через бедренную артерию по Сельдингеру. Специальный катетер проводится в устье коронарной артерии. За счет боковых отверстий катетер не обтурирует коронарные артерии и не прекращает кровоток в них во время исследования. Затем вводится рентгеноконтрастное вещество, и поочередно визуализируются системы левой и правой коронарных артерий. Исследования проводятся на специальных ангиографических установках (фирма "Сименс" и другие). Во время этой процедуры определяется также ряд различных параметров, свидетельствующих о состоянии сердечной деятельности (фракция выброса, сердечный индекс, сократимость миокарда, конечно – диастолическое давление в левом желудочке и другие), а также проводится левая вентрикулография. Во время последней можно диагностировать наличие аневризмы левого желудочка или участков тромбоза.

Впервые об успешной операции АКШ сообщил Рене Фавалоро в 1967 году (г. Кливленд, США). В 1964 году H.Garret, M.De Bakey выполнили аортокоронарный шунт с использованием большой подкожной вены. Тем не менее, они опубликовали свои результаты лишь в 1973 году. В настоящее время эта операция нашла самое широкое применение в развитых странах. Время показало, что после оперативного лечения значительно удлиняется жизнь больных с ИБС. Для реваскуляризации миокарда использовались сегменты бедренной, правой желудочно-сальниковой и наружночревной артерий. Однако наиболее распространенным трансплантатом стала большая подкожная вена. Также используется фрагмент лучевой артерии. Выполняется множественное шунтирование с включением в кровоток нескольких коронарных артерий. Иногда проводится коронарная эндартерэктомия у больных с диффузным поражением дистального коронарного сосудистого русла. Недостатками аутовенозных шунтов является их постепенное закрытие в связи с возникающими морфологическими изменениями: гиперплазия интимы, аневризматическое расширение стенки, атероматоз. В среднем сроки функционирования аутовенозных шунтов составляют от 7 до 10 лет. К 10 годам функционирует менее 50% шунтов. В 1964 году в Ленинграде выдающийся русский хирург Василий Иванович Колесов впервые в мире успешно осуществил прямую реваскуляризацию миокарда с помощью внутренней грудной (маммарной) артерии. Сейчас во всем мире широко используется эта методика. Подчеркиваем, что В.И. Колесов проводил операции маммарно-коронарного анастомоза без аппарата искусственного кровообращения на работающем сердце, доступ к которому осуществлялся путем левосторонней торакотомии. Установлено, что используемая для коронарного шунтирования внутренняя грудная артерия более чем в 90% случаев не облитерируется в течение 15 лет. Поэтому в настоящее время в основном для восстановления кровотока в передней межжелудочковой артерии используется внутренняя грудная артерия. Имеются сообщения об использование для АКШ биотрансплантатов (Zurbrugg H.R, 1998).

Операция АКШ проводится с применением экстракорпорального искусственного кровообращения и кардиоплегии на выключенном ("сухом") сердце. Доступом к сердцу является продольная полная срединная стернотомия. Затем канюлируются восходящая аорта, полые вены (или консолью правое предсердие), и подключается аппарат искусственного кровообращения (АИК). Одновременно с нижних конечностей оперируемого берутся основные стволы подкожных вен. Затем пережимается восходящая часть аорты и проводится кардиоплегическая остановка сердца. Накладываются дистальные анастомозы аутовен с коронарными артериями. Количество накладываемых шунтов (2-9, в среднем - 4) зависит от состояния коронарного русла. Для выполнения маммарно-коронарного анастомоза левая внутренняя грудная артерия выделяется совместно с окружающими тканями и венами в виде сосудистого-мышечного лоскута (in situ) или путем скелетизации. Она мобилизуется с помощью коагулятора, а ее мелкие боковые веточки клиппируются или прижигаются электрокоагулятором. Правая внутренняя грудная артерия преимущественно выделяется путем скелетизации. Перед окончанием окклюзии, тщательно проводятся мероприятия, профилактирующие возникновение воздушной эмболии. Затем снимается зажим с аорты. На фоне продолжающейся профилактики воздушной эмболии с помощью дефибрилятора восстанавливается сердечная деятельность. Далее накладываются проксимальные анастомозы с восходящей аортой и отключается АИК. После деканюляции производится послойное ушивание раны с оставлением дренажей в полости перикарда.

Рис. 42. Аортокоронарное шунтирование Доступ к сердцу (продольная стернотомия) и подключение сердца к аппарату искусственного кровообращения.	Рис. 43. Аортокоронарное шунтирование Взятие и подготовка аутовены для АКШ Участок большой подкожной вены берется с медиальной поверхности бедра или голени. Все притоки лигируются на расстоянии 1 мм от места впадения в аутовены, выявленные дефекты стенки аутовены тщательно ушиваются атравматическим шовным материалом. Концы аутовены косо срезаются с дополнительным продольным рассечением. Проксимаьный конец вены, предназначенный для дистального анастомоза, необходимо маркировать.
Рис. 44. Аортокоронарное шунтирование А. Поперечный срез стенки сердца в месте прохождения венечной артерии 1.Эпикард 2.Субэпикардиальная жировая ткань 3.Вененчная артерия 4.Вена сердца 5.Миокард Б. Подготовка венечной артерии для наложения дистального анастомоза с шунтом: - обнажение стенки венечной артерии рассечением эпикарда; - вскрытие просвета венечной артерии на протяжении 6-10 мм	Рис. 45. Аортокоронарное шунтирование   Создание дистального анастомоза шунта с венечной артерией. Проксимальный конец аутовены вшивается в разрез венечной артерии (конец в бок) непрерывным обвивным швом или отдельными узловыми швами

Рис. 46. Аортокоронарное шунтирование

Создание проксимального анастомоза шунта с восходящей аортой

1. аорта
2. коронарная артерия
3. аутовена

Рис. 47. Аортокоронарное шунтирование Различные варианты шунтирования в зависимости от локализации поражения в венечных артериях.

А.Одиночный аутовенозный шунт между восходящей аортой и правой венечной артерией Б.Одиночный аутовенозный шунт между восходящей аортой и левой венечной артерией (варианты А и Б могут быть применены одновременно) В. Y –образный или ветвистый (branched graft) аутовенозный шунт

Рис. 48. Аортокоронарное шунтирование Различные варианты шунтирования в зависимости от локализации поражения в венечных артериях.

Г. «Подковообразный» аутовенозный шунт с одним аортальным анастомозом и двумя коленами, идущими к двум вененчым аретриям (наложение такого шунта возможно лишь при отсутствии клапанов в одном из колен аутовены). Д. «Прыгающий» аутовенозный шунт (jumped graft) – используется при двухуровневом поражении одной венечной артерии (первый уровень поражения обходится анастомозом «бок в бок» между артерией и веной, второй – анастомоз «конец в бок») Е. «Змеевидный», «мостовидный» или секвенциальный, аутовенозный шунт (snake graft, bridg graft) – последовательные анастомозы с 3-4 венечными артериями на передней и задней поверхностях сердца.

Рис. 49. «Стандартная» операция по реваскуляризации миокарда

Левая внутренняя грудная артерия анастомозирована с ПМЖВ.

Трансплантатами из подкожной вены шунтированы диагональная ветвь и правая коронарная артерия.

Применение искусственного кровообращения (ИК) и методов защиты миокарда обеспечило хорошие результаты лечения ИБС, которые превосходят терапевтические. Тем не менее, при операциях в условиях искусственного кровообращения возможны серьезные осложнения: микроэмболия с неврологическими последствиями, кровотечения, угнетение иммунной системы и др. Современная эпоха внесла серьезные перемены в лечение ИБС. Хирурги стали выполнять коронарное шунтирование на бьющемся сердце, что позволило исключить многие осложнения, связанные с ИК и способствует более быстрому выздоровлению пациентов. Для этого разработаны и широко применяются новые технологии интраоперационной стабилизации сердца (рис. 50.

Рис. 50. Внешний вид системы стабилизации миокарда Octopus 2.

Ключевым моментом для наложения адекватного анастомоза с коронарной артерией на бьющемся сердце является стабилизация участка миокарда. Используется вакуумная технология присасывания, которая обеспечивает надежный контакт стабилизатора с эпикардом. Головка стабилизатора приподнимает участок миокарда и, раздвигая лапки, обнажает артерию, обеспечивая хорошую иммобилизацию участка сердца (рис.. 51).

В последние годы появляется все больше сообщений о миниинвазивных методах реваскуляризации миокарда (МИРМ) на работающем сердце. При этом реваскуляризация осуществляется из мини-доступа. МИРМ является вмешательством для хирургической реваскуляризации коронарных артерий, направленное на снижение операционной травмы и быстрое выздоровление больного, позволяющее достичь быстрого возвращения больного к обычной жизни с меньшими расходами по сравнению со стандартным АКШ.

Рис. 51. Стабилизатор тканей Octopus 2 иммобилизирует участок миокарда приподнимая эпикард и раздвигает ткани, обнажая артерию.

Такое определение МИРМ дано Обществом грудных хирургов и Комитетом по новым технологиям Американской ассоциацией грудных хирургов (STS/AATS New Tehnology Committee, 1998/58). В России в 2003 г. количество операций коронарного шунтирования на работающем сердце выросло на 21,4%. (Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2003).. В 1994 году F.J. Beneti впервые опубликовал данные о видеоэндохирургической мобилизации левой внутренней грудной артерии для МИРМ. Развитие миниинвазивных методов хирургии с эндоскопическими приборами трехмерной визуализации открывает большие перспективы развития коронарной хирургии.

В настоящее время широкое распространение получили рентгеноваскулярные (интервенционные) методики лечения ИБС – ангиопластика и стентирование. Метод чрескожной транслюминальной баллонной дилатации (ангиопластики) коронарных артерий впервые применил в сентябре 1977 года швейцарский кардиолог Андреас Грюнтциг. В 1978 году в журнале «Lancet» он сообщил о 3 удачных случаях баллонной ангиопластики у пациентов с гемодинамически значимыми поражениями основного ствола левой коронарной артерии. Для проведения коронароангиопластики используются два катетера: катетер-проводник и двухпросветный дилатационный катетер. Следует отметить, что создание двухпросветного баллонного катетера стало универсальным инструментом устранения стенозов не только коронарных сосудов, но и других артерий в различных анатомических областях.

После проведения коронарографии, ангиографический катетер заменяется катетером-проводником и по нему в стенозированный участок проводится дилатационный двухпросветный катетер, имеющий на конце баллончик из поливинилхлорида в форме цилиндра. Баллончик может наполняться и опорожняться через один из просветов в катетере. Затем под давлением 5 – 10 атмосфер баллончик раздувается и находится в таком состоянии 60 – 120 секунд. В результате этого происходит равномерное давление на стенки артерии, сдавливание бляшки и необратимое перерастяжение среднего слоя сосудистой стенки. Повреждение эластических мембран предотвращает обратное эластическое спадение стенки артерии, сохраняя тем самым ее внутренний просвет. Далее баллончик опорожняется и измеряется перфузионное давление ниже стеноза.

По показаниям процедуру повторяют несколько раз. Уменьшение градиента давления и положительный коронарографический контроль определяют результат ангиопластики. Широкое внедрение в клиническую практику чрескожной транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики стало одним из выдающихся достижений медицины XX-го века. Тем не менее, было установлено, что от 20 до 45% людей, перенесших коронарную ангиопластику в отдаленном периоде нуждаются в повторной реваскуляризации миокарда. К тому же при проведении коронарной ангиопластики возможны осложнения, наиболее тяжелыми из которых являются выраженная диссекция (отслойка) с образованием лоскута интимы или заворота бляшки, а также острая окклюзия артерии.

В 1964 году C.T. Dotter и M.R. Judkins была создана концепция об имплантации внутрисосудистых эндопротезов (стентов) для длительной поддержки сосудистой стенки. Впервые U. Sigwart и соавт. в 1986 году осуществили имплантацию самораскрывающегося стента “Wallstent” в коронарную артерию. Для улучшения отдаленных результатов и предотвращения осложнений ангиопластики в 1986 году Puel впервые стал использовать металлический эндопротез-стент. Благодаря этим исследователям была начата эра стентирования в лечении ИБС. В дальнейшем наиболее часто имплантировали стенты “Palmaz-Schatz”. В настоящее время существует более 40 моделей различных типов стентов (рис. 52, 53).

Рис. 52. Внешний вид коронарного стента, установленного на баллонном катетере.

Вначале стенты устанавливали после транслюминальной баллонной ангиопластики в случаях угрожающей окклюзии коронарной артерии. После баллоной ангиопластики стент устанавливается внутри сосуда и, прижимая отслоенные фрагменты бляшки и интимы к стенке артерии, тем самым армирует ее просвет (рис. 54). Результаты исследований показали, что после установки стента нет турбулентности крови и отмечается значительное увеличение линейной, а также объемной скорости кровотока.

Рис. 53. Внешний вид стента в раскрытом состоянии после проведения коронарной ангиопластики.

Тем самым в значительной степени предотвращается возникновение тромба на поверхности дилатированной бляшки. В дальнейшем стали выполнять первичное стентирование.

Рис.54. Коронарограммы правой коронарной артерии.
А – сложный продолженный стеноз 75% просвета в проксимальном сегменте; Б – имплантация стента длиной 26 мм; В – после стентирования.

Стентирование нашло широкое применение в лечении ИБС. К примеру, в 1997 году в мире было имплантировано более одного миллиона стентов. Также используется ангиопластика коронарных сосудов с помощью эксимерного лазера. Имеются сообщения о том, что наиболее эффективной является методика, сочетающая одновременную лазерную и баллонную ангиопластики. В последнее десятилетие широко применяются эндоваскулярные вмешательства на ранних стадиях острого инфаркта миокарда: интракоронарный тромболизис и баллонная дилатация.

В настоящее время достаточное распространение получила трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (ТМЛР).Впервые ТМЛР миокарда с помощью 80-Вт СО₂–лазера выполнил Махмуд Мирхосейни в 1983 году в качестве дополнения к АКШ у 65-летнего мужчины. Ю.Ю. Бредикис в 1984 году первым произвел ТМЛР в виде самостоятельной операции на работающем сердце. Использовали высокоэнергетическую лазерную СО₂-установку, синхронизированную с ЭКГ пациента. Показаниями к ТМЛР являются: неэффективность консервативной терапии при мелких нешунтабельных коронарных артериях, или тяжелое поражение дистального коронарного русла. Кроме этого, обязательное условие для ТМЛР – наличие ишемизированного, но жизнеспособного миокарда. При диффузном поражении коронарных артерий многим пациентам невозможно выполнить не только АКШ, но и ангиопластику. Идея использования ТМЛР основана на том, что каналы, образованные в стенке желудочка, соединяют миокард и его афферентные сосуды таким образом, что кровь напрямую поступает из полости левого желудочка в миокард. Эти манипуляции способствуют ангиогенезу. Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили (2004) изучали клинико-физиологические механизмы эффективности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и пришли к выводу, что комплекс изменений происходит поэтапно:“На первом этапе миокарду наносится минимальная травма, которая способствует некоторому усугублению ишемии миокарда и его денервации. Следующим этапом усугубление ишемии и лазер-специфическое воспаление индуцирует ангиогенез, который достигает клинической значимости через 3-6 мес. Последующее улучшение перфузии способствует симптоматическому улучшению состояния больных после ТМЛР”. Из всех других разработанных прежде методик трансмиокардиальной реваскуляризации (воздействие на миокард иглой, операция Вайнберга и некоторые другие), в настоящее время применяется только ТМЛР. Показания: 1) выраженное диффузное поражение коронарного русла и невозможность выполнения шунтирования и ангиопластики; 2) боли за грудиной и значительное снижение «качества жизни»; 3) стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии. Обследование: традиционное ЭКГ в 12 стандартных отведениях, прекардиальное картирование, холтеровское мониторирование, Эхо-КГ в покое, стресс-ЭхоКГ (с ВЭМ или тредмилом, с добутамином и чреспищеводной стимуляцией левого предсердия), коронарография и вентрикулография. Сократительная способность миокарда левого желудочка оценивается также по общей фракции выброса (ОФВ) и степени нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка (по 16 сегментам, согласно методике, принятой Американской ассоциацией эхокардиографистов). Доступ к сердцу осуществляется через левостороннюю переднюю торакотомию в шестом межреберье. Операция проводится на бьющемся сердце с полным мониторингом гемодинамики под контролем чреспищеводной эхокардиографии. Используется эксимерный лазер Мах-20 (длина волны лазерного излучения 308 нм). Эксимерный лазер создает трансмиокардиальные каналы, вызывая некротические зоны минимального размера. Принципиально воздействие ТМЛР направлено на заднюю стенку левого желудочка и задние отделы межжелудочковой перегородки. Это обусловлено тем, что данные отделы в значительной степени влияют на сократимость левого желудочка. Каналы создаются по 1-3 на 1 см² поверхности в зоне ишемии. Общее число каналов около 25±2,3.

Под лечебным ангиогенезом понимается применение факторов роста, стимулирующих развитие коллатеральных кровеносных сосудов при ишемии (Бокерия Л.А., 2000). Впервые J. Fiokman в 1971 году начал изучать процесс ангиогенеза. Он использовал гипотезу зависимости развития опухоли от васкуляризации. В последние годы установлен ряд факторов роста, стимулирущих (VEGF-сосудистый эндотелиальный фактор роста; FGF-фактор роста фибробластов; PDGF-тромбоцитозависимый фактор роста; HGF-фактор роста гепатоцитов; IL-8; TNF-a –фактор некроза опухоли; TGF-трансформирующий фактор роста; лептин) и блокирующих (эндостатин, ингиостатин, тромбосподин, IL-12) ангиогенез. Доказано, что ишемия, спазм, стеноз и воспаление способствуют не только развитию, но и росту коллатералей. Имеются сообщения о применении ангиогенеза для лечения ИБС у больных, которым невозможно осуществить реваскуляризацию миокарда, а также в качестве сочетания лечебного ангиогенеза с интервенционными и хирургическими методами. В связи с существующими вопросами продолжается активное изучение факторов, влияющих на ангиогенез.

Имеется немало сообщений о лечении ИБС с помощью эпидуральной высокочастотной электрической стимуляции спинного мозга. О рыбах-торпедах или электрических скатах, способных создавать парализирующие раскаты, известно с глубокой древности. Гиппократ рекомендовал принимать их в пищу для лечения астмы. Scriponius Largus, живший в Риме в 46 г.н.э. сообщил о том, что при помещении живого черного ската на голову, головная боль проходит. Впервые в 1774 году Джон Висли, пропустив электрический разряд через грудь больного стенокардией, получил выраженный эффект: «Пациент жаловался на сильные боли в желудке, но, проанализировав симптомы, я заключил, что это стенокардия (описанная доктором Геберденом). Я посоветовал ему больше не принимать лекарства, а пропустить электрический разряд через грудь. Симптомы сразу же исчезли, и он сладко заснул». Впервые стимуляцию спинного мозга (ССМ) для лечения стенокардии использовали D. Murphy и K. Giles в 1987 году. Применение ССМ базируется на «теории контроля входа», предложенной R. Melzack и P. Wall. Смысл ССМ заключается в том, что электростимуляция обладает способностью подавления проведения импульсов по волокнам симпатической нервной системы. Клинические наблюдения показали, что ССМ обладает несомненным эффектом, особенно у хронических больных ИБС, рефрактерных к другим методам лечения. Однако у многих больных эффективность ССМ кратковременная. До настоящего времени точный механизм ее действия не известен.

При дилатационной и ишемической кардиомиопатиях, сопровождающихся тяжелой сердечной недостаточностью, нашли применение операции кардиомиопластики с использованием специально тренированной поперечно-полосатой мышцы (m. latissimus dorsi) с сохраненным осевым типом кровоснабжения и иннервации через сосудисто-нервную ножку. Этой мышцей окутывается сердце, и она в значительной мере выполняет функцию левого желудочка. Система электрической стимуляции, которая состоит из электростимулятора, соединенного электродами с сердцем и широчайшей мышцей спины, обеспечивает синхронность сокращения мышцы с систолой сердца. Впервые в 1985 году эту операцию выполнил выдающийся французский хирург Алан Карпантье.

Таким образом, в настоящее время широко применяются следующие немедикаментозные методики лечения ИБС: рентгенохирургические (ангиопластика и стентирование); хирургические – коронарное шунтирование, МИРМ и ТМЛР; электростимуляция спинного мозга. При выборе наиболее адекватной методики учитываются также факторы риска. Естественно, что для лечения больной выбирает кардиолога и поэтому своевременность направления на операцию зависит от него. Тем не менее, пока еще очень много случаев запущенности кардиологических заболеваний. Внедрение современных технологий во все регионы позволит решить проблему лечения ИБС.