Вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии.

Применение искусственного кровообращения позволило сохранить жизнь и вернуть к активной трудовой деятельности многих больных путем проведения успешной реконструктивной операции на сердце. Однако существует группа пациентов, у которых в постокклюзионном или раннем послеоперационном периоде развивается критическая сердечная недостаточность, резистентная к медикаментозной терапии. Большие дозы кардиотоников не позволяют стабилизировать гемодинамику, систолическое артериальное давление держится на цифрах менее 90 мм рт ст, сердечный индекс - менее 1,8 л/м2/мин, периферическое сосудистое сопротивление составляет более 2100 дин/сек/см5, давление в левом предсердии - более 20 мм рт ст, а показатели кислотно-щелочного равновесия соответствуют метаболическому ацидозу. Для обозначения этих ситуаций используется термин «посткардиотомный синдром». Имеет место декомпенсация насосной функции сердца. В этих случаях последним шансом сохранения жизни пациента является применение систем вспомогательного кровообращения. Академик РАМН Л.А. Бокерия с соавторами (2000) дают следующую трактовку систем вспомогательного кровообращения: “… механические системы, производящие перемещение крови с целью снижения работы миокарда и увеличения его энергоснабжения”. Использование систем вспомогательного кровообращения дает возможность восстановить функцию миокарда.

Системы вспомогательного кровообращения берут на себя часть гемодинамической нагрузки, позволяют достичь стабилизации гемодинамики, восстановить функцию миокарда и перевести больного на поддерживающую медикаментозную терапию. Следовательно, метод вспомогательного кровообращения можно отнести к реанимационному пособию, позволяющему помочь работающему сердцу пациента обеспечить необходимые показатели гемодинамики, оксигенацию тканей, адекватный метаболизм в организме пациента и восстановить функцию жизненно важных органов.

Все методы вспомогательного кровообращения можно подразделить на две большие группы:

I- методы экстракорпорального шунтирования крови с оксигенацией и без оксигенации;

II- методы, не производящие перемещение крови, но улучшающие метаболизм миокарда путем снижения постнагрузки (внутриаортальная баллонная контрпульсация и другие).

Первая группа методов относится к перфузионным, позволяющим разгрузить сердце, улучшить метаболизм миокарда путем уменьшения преднагрузки. Чаще всего у послеоперационных больных регистрируется слабость левого желудочка. В данных случаях выполняется обход левого желудочка. Если имеет место слабость правого желудочка, то проводится обход правого желудочка. В случае тотальной слабости сердца требуется обход обоих желудочков.

Для разгрузки левого желудочка можно канюлировать левое предсердие, аорту или бедренную артерию. Таким образом, кровь из левого предсердия частично или полностью шунтируется в артериальное русло с помощью того или иного насоса (рис. 38).

Существуют различные способы подключения к пациенту систем для проведения вспомогательного кровообращения. Наиболее простая системой является вено-артериальная перфузия с оксигенацией и без оксигенации, путем канюляции бедренной вены и бедренной артерии. Бедренно-бедренное подключение с мембранной оксигенацией значительно снижает нагрузку на сердце и улучшает оксигенацию крови. Максимальный срок работы перфузионных систем с мембранной оксигенацией составляет 24-48 часов. Дальнейшее использование их не эффективно. Кроме того существует высокий риск появления кровотечений и инфекционных осложнений. Считается, что использование перфузионных систем вспомогательного кровообращения у пациентов с посткардиотомным синдромом более двух недель бесперспективно, в связи с невозможностью восстановления функции миокарда.

Существуют более современные перфузионные системы (Novocor N 100 LVAD и другие.), которые позволяют поддерживать сердечную гемодинамику достаточно длительный период времени (100 и более дней). Однако их используют у больных не с острой сердечной недостаточностью, а при хронической недостаточности во время “ожидания” донорского сердца перед трансплантацией.

Наиболее простым методом вспомогательного кровообращения является внутриаортальная баллонная контрпульсация. S.D. Moulopulas с соавторами в 1961 году предложили метод внутриаортальной контрпульсации насосом- баллончиком. Сущность метода заключается в том, что по методике Сельдингера через бедренную артерию в нисходящую аорту проводится баллон-катетер, который устанавливается таким образом, чтобы он находился ниже отхождения левой подключичной артерии, но не перекрывал почечные артерии. Затем в самом начале диастолы осуществляется раздувание баллона путем введения газа (чаще всего применяется гелий). Это приводит к тому, что кровь, находящаяся в аорте выше баллона направляется в брахиоцефальные артерии и коронарное русло. Таким образом , улучшается кровоснабжение мозга и сердца. Аналогичным образом происходит улучшение кровоснабжения органов, расположенных дистальнее баллона. Сдувание баллона производится до начала желудочкового выброса, чтобы не препятствовать току крови (рис. 39).

Эффективность метода баллонной контрпульсации при хорошей синхронизации с сердечными сокращениями не вызывает сомнения.

По мнению Л.А. Бокерия с соавторами (2000), показаниями для проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации являются следующие состояния:

1. Кардиогенный шок и предшоковое состояние;

2. Профилактика развития нестабильных состояний сердечной деятельности во время проведения коронарографии, ангиопластики, тромболизиса и других интервенционных процедур;

3. Профилактика развития нестабильных состояний до и во время кардиохирургических вмешательств;

4. При посткардиотомном синдроме, а также невозможности отключения искусственного кровообращения;

5. “Мост” к трансплантации сердца и альтернативной системе вспомогательного кровообращения.

При безуспешности проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации более 48 часов обычно применяются шунтирующие методы вспомогательного кровообращения.