Ранения печени

Хирургическая тактика при повреждениях печени в первую очередь зави­сит от тяжести ранения органа.

Мы используем четырехстепенную классификацию тяжести повреждений печени:

I степень (гематомы, разрывы глубиной до 3 см встречаются в 45 % случаев,

II степень (центральные разрывы более 3 см глубиной - 36 %,

III степень (размозжение доли или множественные раз­рывы обеих долей - 14 %,

IV степень (размозжение паренхимы и поврежде­ние печеночных вен и /или воротной вены - 5 %.

В зависимости от характера и тяжести повреждений печени выполняются как «традиционные» так и эндоваскулярные вмешательства, а также операции с использованием видеолапароскопической техники, частота использования которых составляет соответственно 75,6 %, 4,4 % и 20 % .

При «традиционных» операциях и внутрипеченочных разрывах с образова­нием полости производится ее вскрытие, ревизия раны с обязательной перевяз­кой кровоточащих сосудов, тампонада сальником на ножке и ушивание.

При глубоких ранах печени обычно необходим доступ к дну ее, который выполняют путем разъединения паренхимы по малососудистым участкам по ходу внутри-органных фиссур с последующей перевязкой сосудов и желчных ходов.

По­скольку раны имеют форму желоба, то прибегают к сближению их краев атравматическим швами поверх уложенной на ее дно дренажной трубки.

При 3 ст. тяжести, как правило, выполняют резекции печени (атипичные сегмент - или лобэктомии), а для достижения гемостаза используют физичес­кие методы или производят герметизацию раневой поверхности с помощью «ТахоКомба» или «Тиссукола».

При 4 ст. удаляют нежизнеспособные участки печени и производят в зави­симости от локализации раны верхнюю (по Киари) или нижнюю (по В.С.Шапкину) гепатопексию после укрытия раны пластинкой «ТахоКомб».

При неэффективности гемостаза печень плотно укутывают кетгутовой сетью или гемостаз достигают за счет использования методики оставления «забы­тых» тампонов. Кроме того, всем пострадавшим обеспечивают адекватное дре­нирование области повреждения путем активной аспирации.

Операции с использованием видеолапароскопической техники возможны у пострадавших без выполнения конверсии при гемоперитонеуме до 1000 мл без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и поврежде­ниях печени I—II ст. тяжести.

Среди них выполняют герметизацию ран плас­тинкой «ТахоКомб», лазерную или ультразвуковую коагуляцию.

С использованием видеолапароскопической техники выполняют также ушивание с герметизацией линии швов пластинкой «ТахоКомб» и произво­дят пункцию и эвакуацию крови из подкапсульной гематомы.

В последние годы в связи с развитием эндоваскулярной хирургии для гемо­стаза с успехом применяют методику рентгеноэндоваскулярной окклюзии вет­вей печеночной артерии. Трансфеморальным или трансаксиллярным доступом по Сельдингеру проводят селективную катетеризацию артериального русла и определяют состояние кровотока.

Затем катетер суперселективно подводят к источнику кровотечения и осуществляют эндоваскулярную редукцию печеноч­ного артериального кровотока введением в просвет сосуда различных окклюзирующих устройств.

Чаще всего с этой целью применяют спирали Гиантурко.