Хирургическая тактика. Современная хирургия ранений органов живота требует в первую очередь изучения вопросов временного и окончательного гемостаза.
Современная хирургия ранений органов живота требует в первую очередь изучения вопросов временного и окончательного гемостаза.
Способы временного и окончательного гемостаза и частота их использования при огнестрельных ранениях и травмах органов живота представлены в таблице 1.
Таблица1. Частота использования временных и окончательных методов гемостаза на паренхиматозных органах живота
Способы гемостаза | Частота применения, % |
Сдавление печеночной ткани руками | 37,8 |
Сдавление селезеночной ткани руками | 45,5 |
Сдавление печеночной ткани зажимом | 26,7 |
Методика «забытых» тампонов по I.Shelle | 6,7 |
Сдавление печени кетгутовой сеткой | 8,9 |
Исключение воротных и кавальных сосудистых структур из системы печеночного кровотока | 75,6 |
Временный портокавальный шунт | |
Шов печени | 44,4 |
Шов селезенки | 36,4 |
Физические методы окончательного гемостаза | 36,9 |
Фармакологические методы окончательного гемостаза | 69,8 |
Гепатопексия по Киари-Алферову или Шапкину | 11.1 |
Эффективным средством гемостаза является методика «окутывания» печени или селезенки кетгутовой сеткой или сеткой из полиглактина (Vicryl).
Операция выполняется быстро, при этом максимально сохраняется функционирующая часть паренхимы органа, исключается развитие вторичного послеоперационного кровотечения, функция органа восстанавливается в течение 1-3 суток с момента операции.
Применение рассасывающейся сетки позволяет сохранить орган у многих пострадавших, при этом отмечена эффективность, безопасность метода при использование его при обширных глубоких повреждениях селезенки, в том числе в области ворот.
Значительно реже используют методику «забытых» тампонов,разработанную I.Shelle и заключающуюся в плотном окутывании поврежденной печени несколькими слоями марлевых салфеток.
Рану передней брюшной стенки зашивают по типу лапаростомии.
Салфетки удаляют на 5-7 сутки после образования вокруг раны печени плотных фибринозных сращений.
Исключение воротных и кавальных сосудистых структур из системы печеночного кровотокаиспользуют также для остановки кровотечения.
Среди них временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) является эффективным приемом борьбы с профузным кровотечением при травмах печени.
Пережатие ПДС осуществляют иногда с полным выключением печени из кровотока (пережатие над- и подпеченочного отделов нижней полой вены).
Однако длительные окклюзии связки всегда в той или иной мере повреждают печень и несут в себе угрозу развития печеночной недостаточности.
С целью уменьшения негативных последствий ПДС следует придерживаться следующих требований:
1) осуществлять пережатие ПДС не более 30 мин. с 5 мин. восстановлением кровотока в печени через 15 минут окклюзии, а при полном выключении не более 10 мин.;
2) переливание в момент устранения окклюзии ПДС перфторана (20 мл/кг массы) снижает выраженность повреждения ткани печени. В случаях отсутствия последнего, может быть использована комбинация препаратов из изотонического раствора хлорида натрия (30 мл/кг) и реополиглюкина (15 мл/кг);
3) осуществлять медленное восстановление кровотока после ПДС.
Существенным недостатком этого способа является быстрое скопление крови в бассейне воротной вены на фоне исходного дефицита ОЦК.
Клинически это выражается падением АД, тахикардией, и остановкой сердечной деятельности.
С целью предотвращения депонирования крови в бассейне воротной вены при прекращении афферентного кровотока печени, используют временный портокавальный шунтА.Е.Борисова: берут систему для забора крови и иглой пунктируют любую крупную ветвь воротной вены (чаще всего правую желудочно-сальниковую вену).
После заполнения кровью системы иглу на противоположном конце системы вводят в нижнюю диафрагмальную либо внутреннюю подвздошную вену.
После окончательного гемостаза печени и миновании надобности в шунте, последний удаляют, и вены перевязывают.
Преимущество данного способа заключается в быстроте, простоте исполнения и хорошей эффективности.
В настоящее время имеется значительное число различных механических и физических методов (аппаратов), позволяющих достичь полной остановки паренхиматозного крово- и желчеистечения с поверхности поврежденной печени.
Своим развитием хирургия печени обязана исследованиям М.М. Кузнецова и Ю.Р. Пенского (1894), которые предложили швы для ушивания ран печени.
В настоящее время предложено большое количество разнообразных швов печени: от простого узловатого до сложных швов с применением различных алло- и аутоматериалов, препятствующих прорезыванию швов.
Основными требованиями к шву печени являлся хороший гемо- и желчестаз, а также минимальное нарушение кровоснабжения паренхимы печени в сопредельных областях.
Наиболее приемлемы для выполнения этих задач являются узловые и блоковидные швы Замошина и шов через пластинки ткани или фасции, брюшину.
После «резекции-обработки» ран печени применяют также шов с использованием в качестве шовного материала полосок аутокожи.
Большинство из физических методов применяют для хирургических вмешательств с использованием как традиционных, так и мини-инвазивных подходов.
В нашей стране для этих целей наиболее часто пользуется моно- или биполярная электрокоагуляция, электрокоагуляция усиленная аргоном (аргоновый коагулятор), плазменные потоки, излучения лазера (чаще всего гранатового -Nd:YAG), спрэй-коагуляция.
Из этих методов наибольшим гемостатическим эффектом обладает излучение Nd:YAG лазера (длина волны излучения 1,06 мкм), а также плазменные потоки (аргоновая плазма).
Для окончательного гемостаза используют также фармакологические средства. Из всех фармакологические средств, используемых с этой целью, наиболее эффективными являются фибриновый клей («Тиссукол», Австрия) и комбинация фибринового клея с коллагеновой волокнистой пластиной («Та-хоКомб», Норвегия).
Если при повреждении печени IV ст. не удается устранить дефект паренхимы, прибегают к гепатопексии - подшиванию свободного края печени к пристеночной брюшине по Киари-Алферову (верхняя гепатопексия) или выполняют заднюю гепатопексию по Шапкину.
Среди методов окончательного гемостаза используют с успехом также тампонаду раны селезенки сальником на ножке.
Такую же методику используют и при повреждениях печени.
Показаниями к тампонаде раны печени или селезенки сальником на «ножке» являются:
1) невозможность захвата дна раны при ее ушивании и отсутствии сильного кровотечения,
2) дефект в ткани печени после иссечения сегмента, субсегмента, когда стянуть края раны путем гепатизации не представлялось возможным из-за опасности натяжения и прорезывания швов, а также развития ишемии сопредельных участков;
3) центральные разрывы с формированием полости, которая через узкий канал сообщалась с брюшной полостью.
После обработки такой раны ушивание полости невозможно и опасно, поэтому тампонада её сальником позволяет закончить операцию без стягивания «стенок» полости.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 760;