А.С. Ермолов

Проблема лечения сочетанной травмы к концу XX века заняла одно из ве­дущих мест, что объясняется её большой социальной значимостью.

Сочетанные повреждения являются одной из трёх основных причин смертности на­селения, причём у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место.

Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превыша­ет смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных бо­лезней, вместе взятых.

Анализ тенденций в мировой статистике свидетельствует о том, что тяже­лая социально-экономическая ситуация, развитие транспорта и высотного строительства, являющихся особенностью современного общества, неизбеж­но приведет в ближайшие 10 лет к резкому возрастанию несчастных случаев.

Если активно не воздействовать на эту ситуацию, убытки, которые несет госу­дарство от кадровых потерь, могут увеличиться в 2-3 раза.

Президент Американской Ассоциации хирургов-травматологов Э.Мейер, выступая 24 сентября 1997 г. на совместном заседании американской и японской ассоциаций с речью «Смертность и инвалидизация в результате повреждений.

Глобальные проблемы», привел данные мировой статистики последних десятилетий.

Тенденция такова, что к 2020 году на планете ожидается снижение смертности от инфекционных заболеваний и перинаталь­ной патологии на фоне резкого увеличения травм в результате транспортных аварий, насилия и войн.

Среди причин летальных исходов от травм, на долю сочетанных травма­тических повреждений приходится более 60 %, хотя они составляют 8-10 % всех стационарных больных с повреждениями.

Летальность при сочетанной травме достигает 45 %.

Причиной сочетанных повреждений в 70 % являются дорожно-транспорт­ные происшествия, статистику которых ведет ГИБДД.

По этим данным за последние 5 лет летальность от ДТП в России увеличилась на 65 %, и число погибших стойко держится на уровне 33-35 тыс. человек в год.

Сочетанная травма представляет собой одну из сложных проблем неотлож­ной медицины.

В связи с поливалентностью, она требует привлечения многих специалистов - реаниматологов, хирургов, травматологов, иммунологов, спе­циалистов диагностических служб, восстановительного лечения и психологов.

В тоже время, на протяжении многих лет этой проблеме не уделялось должного внимания: нет государственной статистики такого рода повреждений, не опре­делены важнейшие организационные принципы оказания помощи.

Несмотря на то, что эта проблема разрабатывается много лет, летальность и инвалидность остаются высокими.

Не последнюю роль играет то, что специ­фика организации помощи при сочетанной травме не выделяется из общих принципов лечения повреждений вообще.

В большинстве крупных городов этих больных концентрируют в крупных скоропомощных больницах, распо­лагающих квалифицированными кадрами специалистов (реаниматолог, хи­рург, травматолог, нейрохирург). За рубежом аналогами больниц СМП явля­ются травмоцентры.

Ежегодно в НИИ им. Н.В.Склифосовского доставляют около 700 постра­давших с сочетанной травмой, 70 % которых являются жертвами дорожно-транспортных происшествий, 25 % получают сочетанную травму вследствие падения с высоты, 4 % - при придавливании тяжёлыми предметами, 1 % - от прочих причин.

Реанимационное отделение нашего института функциониру­ет в тесном контакте как со станцией СМП, так и с отделениями неотложной торакоабдоминальной хирургии, сочетанной травмы (травматологического профиля) и неотложной нейрохирургии.

Это позволило организационно объединить весь процесс оказания помощи при сочетанной травме, который мы разделяем на 4 этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный.

Состав пострадавших и приоритеты лече­ния на каждом этапе существенно отличаются, что влияет на распределение медицинских сил и средств.

В связи с высокой летальностью на догоспитальном и реанимационном эта­пах (20 %) количественный и качественный состав пострадавших на каждом из четырёх этапов существенно отличается.

В результате от исходного количества пострадавших выживает только 60 %, причём из оставшихся в живых через год после травмы возвращаются к труду 70 %, а 30 % становятся инвалидами.

Тормозом для стандартизации оказания помощи при сочетанной травме является отсутствие общепринятой клинико-анатомической классификации сочетанной травмы.

Различные аспекты классификации, диагностики и лече­ния сочетанной травмы неоднократно обсуждались на съездах и конференци­ях травматологов и хирургов СССР и России, начиная с 1975 г.

Благодаря ра­ботам сотрудников ЦИТО, Военно-медицинской Академии, НИИ скорой по­мощи им. И.И. Джанелидзе, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского достигнут известный прогресс в понимании проблемы.

Вместе с тем в публи­кациях разных авторов существует много противоречий, которые объясняют­ся, в частности, тем, что сочетанная травма рассматривается не в целом, а в зависимости от профиля учреждения, в котором работает автор.

Сочетанная травма представляет собой одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом.

Большинство зарубежных исследований включают дополнительно в это понятие определенный нижний уровень показателя тяжести повреждения (например, по шкале ISS - 17 баллов).

Увлечение балльной оценкой тяжести состояния пострадавших не может быть основой классификации, поскольку тя­жесть состояния - понятие вторичное и, прежде всего, зависит от тяжести ана­томических повреждений, результатом которых является кровопотеря и шок, повреждение жизненно важных структур головного и спинного мозга, системы дыхания.

Кроме того, тяжесть состояния является переменной величиной и по­стоянно меняется в посттравматическом периоде в ту или иную сторону.

Течение сочетанной травмы имеет определенные закономерности, которые укладываются в выдвинутое Санкт-Петербургской школой понятие «травмати­ческая болезнь».

Выраженность травматической болезни зависит, прежде всего, от степени кровопотери, степени нарушений функции головного мозга, систе­мы дыхания и других жизненно-важных функций организма, а также от своев­ременности и качества реанимационной и хирургической помощи.

В НИИ СП им. Н.В.Склифосовского разработана простая клинико-анатомическая классификация сочетанной травмы, ориентированная на наиболее тяжелое (доминирующее) повреждение, т.е. такое повреждение, ко­торое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более 10 %.

Со­гласно этой классификации все виды сочетанной травмы могут быть отнесе­ны к одной из семи групп:

I группа- сочетанная черепно-мозговая травма,

II- сочетанная травма спинного мозга,

III- сочетанная травма груди,

IV-сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства,

V- соче­танная травма опорно-двигательного аппарата,

VI- сочетанная травма с дву­мя и более тяжелыми (доминирующими) повреждениями,

VII- сочетанная травма без тяжелых повреждений.

Нам представляется важным выделение из всех сочетанных повреждений множественных травм VII группы, т.е. относительно лёгких больных с благо­приятным ближайшим и отдалённым прогнозом.

Если отбросить VII группу, то общая летальность при сочетанной травме составит 33,1 %. В НИИ им. Н.В.Склифосовского летальность за последние 10 лет снизилась с 34 % до 17-18 % (1999-2001 гг.), что соответствует резуль­татам зарубежных клиник.

Для догоспитального и реанимационного этапов характерны следующие проблемы:

1. Полиморфизм клинической картины вследствие множественности по­вреждений и трудность определения ведущих жизнеопасных повреждений, требующих оперативного лечения по экстренным показаниям.

2. Дефицит времени для проведения диагностического дооперационного обследования и подготовки к операции, поскольку почти у 70 % пострадавших с сочетанной травмой основным патофизиологическим нарушением является острая кровопотеря и шок, а у 15 - 20 % - сдавление мозга.

3. Определение доминирующего повреждения, очерёдности и объёма опе­ративных вмешательств.

Догоспитальный этапсамый короткий (до 1,5 часов), но он наряду с реа­нимационным определяет непосредственный исход сочетанной травмы.

Смерть в ближайший посттравматический период происходит на месте происшествия в присутствии «скорой», но, главным образом, по пути следова­ния в стационар и сразу после прибытия пострадавшего в стационар.

Большое значение для снижения летальности имеет эффективность работы СМП на догоспитальном этапе.

В настоящее время разработаны научно-обосно­ванные стандарты при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе при тяжелой травме.

Восстановление проходимости дыхательных путей, быстрое начало инфузионной терапии, а также обезболивание, иммобилизация являются эффективными мерами для профилактики многих осложнений, которые разви­ваются в догоспитальных условиях и часто являются причиной смерти.

Реанимационный этап (4 суток)наряду с догоспитальным определяет не­посредственный исход сочетанной травмы.

В США на лечение пострадавших, как правило, находящихся в реанима­ционном отделении, тратится 15-20 % от общих затрат больниц, что прибли­зительно равно 1 % валового национального продукта.

Столь высокие цифры финансирования дают возможность совершенствовать техническую базу реа­нимационных отделений, внедрять высокоэффективные методы диагностики и лечения.

Данная проблема за рубежом выдвинута как приоритетная область для научных исследований в 2000-2005 годах.

К сожалению, научно-техни­ческая революция, которая произошла в зарубежной медицине, мало косну­лась России.

Для успешного функционирования реанимационных отделений необходим высокий уровень финансирования, который в нашей стране полно­стью отсутствует либо минимален.

Полиморфизм клинической картины, взаимоотягощение различных по­вреждений, системные нарушения различных функций организма человека, временной фактор, бессознательное состояние пациента, значительно затруд­няют не только диагностику отдельных повреждений при сочетанной травме, но и общую оценку состояния пострадавшего, а также ближайший и отдален­ный прогнозы.

В НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского все пострадавшие с жизнеугрожающими состояниями поступают, минуя приемное отделение в отделение реанимации,оснащенное соответствующим оборудованием и всем необходимым для диагностики и лечения тяжелых пострадавших.

Сразу же при поступлении пострадавшего начинаются неотложные ме­роприятия по ликвидации жизнеугрожающего состояния и одновременно по диагностике жизнеугрожающих повреждений.

К основным неотложным ме­роприятиям по жизнеобеспечению мы относим эндотрахеальную интубацию и перевод на ИВЛ, катетеризацию вен с началом инфузионной терапии, а так же при необходимости - дренирование плевральных полостей.

Кроме традиционного рентгенологического исследования груди, черепа, шейного отдела позвоночника, таза и по клиническим показаниям - конечнос­тей, в течение последних 5 лет ведущее место в диагностике повреждений гру­ди и живота в институте принадлежит ультразвуковому методу исследования.

Такие методы, как КТ, ангиография лапароскопия и лапароцентез приме­няем реже, по более узким показаниям. КТ - исследование и ангиография об­ладают высокой диагностической точностью и специфичностью, однако их применение невозможно при нестабильной гемодинамике.

Во время всего пе­риода диагностики в реанимационном отделении должен проводиться конт­роль за параметрами гемодинамики, насыщением крови кислородом, основ­ными показателями лабораторных исследований.

В случае расстройств сознания, при нарушении функции дыхания и кро­вообращения эндотрахеальная интубация и перевод на ИВЛ представляют собой наиболее действенное мероприятие для лечения травматического шока, а так же для профилактики и лечения отека мозга при черепно-мозговой трав­ме, профилактики аспирации.

Последние технические достижения позволяют применять широкий диапазон режимов ИВЛ, оценивать нарушения легочно­го газообмена и эффективность вентиляции.

Одновременно с эндотрахеальной интубацией, производится катетериза­ция одной-двух центральных (предпочтительнее - внутренних яремных) и периферических вен.

В течение 20-летнего периода мы начинаем инфузионную терапию с внутривенного введения гипертонического раствора глюкозы из расчета 6-7 мл/кг массы тела пострадавшего.

За последнее 10-летие преимущества данной терапии обобщены в многочисленных клинических и эксперимен­тальных исследованиях и получили название «экстренной инфузии» ма­лых доз гипертонических растворов.

Быстрое (в течение 2-3 минут) вве­дение гипертонического раствора повышает артериальное давление и улучшает микроциркуляцию.

Это связано с тем, что быстро увеличивается объем плазмы за счет эндогенной жидкости по осмотическому градиенту через мембраны клеток.

Эндогенная жидкость, перемещаясь из внесосудистого пространства в сосудистое русло, вызывает гемодилюцию и снижает вязкость крови, тем самым, вместе с повышением артериального давления улучшается микроциркуляция.

В подавляющем большинстве наблюдений хирургическое лечение тяже­лых повреждений груди заключалось в адекватном дренировании плевраль­ных полостей с целью декомпрессии, расправления легкого и сбора крови для реинфузии.

Однако в 3-5 % наблюдений возникает необходимость выполне­ния травматичных вмешательств с целью устранения повреждений легкого (чаще всего отломками ребер), трахеобронхиального дерева.

Особую проблему в лечении больных с сочетанной травмой составляют ушибы сердца.

Внутрибрюшное кровотечение до настоящего времени является абсолют­ным показанием к экстренной срединной лапаротомии с целью гемостаза ивосстановления целостности полых органов.

В последние годы в связи с вне­дрением в клиническую практику УЗИ - мониторинга и КТ - исследований в динамике, у значительной части пациентов с закрытой травмой паренхима­тозных органов (в частности, при травме печени I—III ст. по Мооге) приводит­ся консервативное лечение с использованием (при наличии показаний) мини-инвазивных и эндоваскулярных вмешательств.

Использование адекватных методов обезболивания, атравматического шовного материала, современных гемостатических средств, аппаратов для ко­агуляции кровоточащих сосудов и для реинфузии крови позволило значи­тельно повысить эффективность хирургического лечения повреждений внут­ренних органов.

После стабилизации состояния больного и основных показателей гемоди­намики, а также диагностики основных повреждений, производятся оператив­ные вмешательства по поводу тех повреждений, которые без операции также представляют собой угрозу для жизни (эпи- и субдуральные гематомы при ЧМТ) или угрозу утраты органа, или конечности (проникающие ранения глаз, обширные открытые переломы конечностей, травма мочевого пузыря, переломы костей конечностей с повреждением сосудов).

После восстановления центральной гемодинамики и микроциркуляции, кислородной емкости крови (НЬ >10г%), при одновременном проведении ИВЛ все мероприятия направляются на детоксикацию и восстановление нормальной функции ЖКТ, для того, чтобы начинать раннее энтеральное кормление, которому мы уделяем большое внимание.

Основополагающее значение в исходе тяжелой сочетанной травмы также имеет адекватная антибактериальная и иммунная терапия.

В настоящее вре­мя при проведении длительной ИВЛ, а также при травме груди с внутрилегочными повреждениями, методом выбора должны быть имипиемы, в частности, пшеном, который весьма эффективен при раннем начале терапии.

Массивная кровопотеря является одним из ведущих факторов риска развития гнойно-септических осложнений, и поэтому большое значение мы придаем раннему восполнению кровопотери и профилактическому применению иммунокорректоров.

Следует подчеркнуть, что важная роль в снижении осложнений на реанимационном этапе принадлежит ранним оперативным вмешательствам при переломах конечностей.

Инфекционные осложнения тяжелых сочетанных повреждений превали­руют в клинической картине в сроки свыше 3 суток с момента травмы и явля­ются основной причиной летальных исходов в позднем периоде.

Из общего числа погибших от сочетанной травмы в реанимационном отделении свыше 40 % умирают от инфекционных осложнений.

Эти осложнения значительно различаются на реанимационном и профильном клиническом этапах по своей структуре, путям инфицирования, видам возбудителей и исходам.

К развитию инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме приводят массивная кровопотеря и кровезамещение, перенесенная тканевая гипоксия вследствие травматического шока, а также непосредственная травма мягких тканей и сниженный иммунитет, при этом страдает и общий и местный иммунитет.

Проведение противошоковой и интенсивной терапии тяжело пострадавшим требует выполнения большого числа инструментальных пособий, свя­занных с проникновением во внутреннюю среду организма (внутривенные трансфузии, трахеостомия, интубация трахеи, катетеризация мочевого пузы­ря, дренирование плевральной полости и пр.).

Поэтому одной из особеннос­тей инфекционных осложнений при сочетанной травме является то, что, по­мимо очагов первичного и вторичного инфицирования, определенное значе­ние имеет инструментальное инфицирование.

Большое значение имеют множественность очагов первичного, вторично­го и ятрогенного инфицирования, снижение иммунитета, внедрение инфекци­онного агента на фоне некоторых специфических осложнений сочетанной травмы (респираторный дистресс-синдром, ранняя полиорганная недостаточ­ность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и др.)

Еще одна особенность инфекции при сочетанной травме состоит в том, что ее возбудителем более чем у половины пострадавших бывает эндогенная мик­рофлора самого больного и внутригоспитальная микрофлора, устойчивая ко многим антимикробным средствам.

Диагностика инфекционных осложнений у больных с сочетанной травмой базируется на данных лабораторного, физикального и инструментальных ис­следований с постоянным поиском очага инфекции.

Диагностика очагов инфекции у тяжело пострадавших представляет боль­шие сложности.