А.С. Ермолов. Проблема лечения сочетанной травмы к концу XX века заняла одно из ведущих мест, что объясняется её большой социальной значимостью.
Проблема лечения сочетанной травмы к концу XX века заняла одно из ведущих мест, что объясняется её большой социальной значимостью.
Сочетанные повреждения являются одной из трёх основных причин смертности населения, причём у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место.
Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней, вместе взятых.
Анализ тенденций в мировой статистике свидетельствует о том, что тяжелая социально-экономическая ситуация, развитие транспорта и высотного строительства, являющихся особенностью современного общества, неизбежно приведет в ближайшие 10 лет к резкому возрастанию несчастных случаев.
Если активно не воздействовать на эту ситуацию, убытки, которые несет государство от кадровых потерь, могут увеличиться в 2-3 раза.
Президент Американской Ассоциации хирургов-травматологов Э.Мейер, выступая 24 сентября 1997 г. на совместном заседании американской и японской ассоциаций с речью «Смертность и инвалидизация в результате повреждений.
Глобальные проблемы», привел данные мировой статистики последних десятилетий.
Тенденция такова, что к 2020 году на планете ожидается снижение смертности от инфекционных заболеваний и перинатальной патологии на фоне резкого увеличения травм в результате транспортных аварий, насилия и войн.
Среди причин летальных исходов от травм, на долю сочетанных травматических повреждений приходится более 60 %, хотя они составляют 8-10 % всех стационарных больных с повреждениями.
Летальность при сочетанной травме достигает 45 %.
Причиной сочетанных повреждений в 70 % являются дорожно-транспортные происшествия, статистику которых ведет ГИБДД.
По этим данным за последние 5 лет летальность от ДТП в России увеличилась на 65 %, и число погибших стойко держится на уровне 33-35 тыс. человек в год.
Сочетанная травма представляет собой одну из сложных проблем неотложной медицины.
В связи с поливалентностью, она требует привлечения многих специалистов - реаниматологов, хирургов, травматологов, иммунологов, специалистов диагностических служб, восстановительного лечения и психологов.
В тоже время, на протяжении многих лет этой проблеме не уделялось должного внимания: нет государственной статистики такого рода повреждений, не определены важнейшие организационные принципы оказания помощи.
Несмотря на то, что эта проблема разрабатывается много лет, летальность и инвалидность остаются высокими.
Не последнюю роль играет то, что специфика организации помощи при сочетанной травме не выделяется из общих принципов лечения повреждений вообще.
В большинстве крупных городов этих больных концентрируют в крупных скоропомощных больницах, располагающих квалифицированными кадрами специалистов (реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург). За рубежом аналогами больниц СМП являются травмоцентры.
Ежегодно в НИИ им. Н.В.Склифосовского доставляют около 700 пострадавших с сочетанной травмой, 70 % которых являются жертвами дорожно-транспортных происшествий, 25 % получают сочетанную травму вследствие падения с высоты, 4 % - при придавливании тяжёлыми предметами, 1 % - от прочих причин.
Реанимационное отделение нашего института функционирует в тесном контакте как со станцией СМП, так и с отделениями неотложной торакоабдоминальной хирургии, сочетанной травмы (травматологического профиля) и неотложной нейрохирургии.
Это позволило организационно объединить весь процесс оказания помощи при сочетанной травме, который мы разделяем на 4 этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный.
Состав пострадавших и приоритеты лечения на каждом этапе существенно отличаются, что влияет на распределение медицинских сил и средств.
В связи с высокой летальностью на догоспитальном и реанимационном этапах (20 %) количественный и качественный состав пострадавших на каждом из четырёх этапов существенно отличается.
В результате от исходного количества пострадавших выживает только 60 %, причём из оставшихся в живых через год после травмы возвращаются к труду 70 %, а 30 % становятся инвалидами.
Тормозом для стандартизации оказания помощи при сочетанной травме является отсутствие общепринятой клинико-анатомической классификации сочетанной травмы.
Различные аспекты классификации, диагностики и лечения сочетанной травмы неоднократно обсуждались на съездах и конференциях травматологов и хирургов СССР и России, начиная с 1975 г.
Благодаря работам сотрудников ЦИТО, Военно-медицинской Академии, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского достигнут известный прогресс в понимании проблемы.
Вместе с тем в публикациях разных авторов существует много противоречий, которые объясняются, в частности, тем, что сочетанная травма рассматривается не в целом, а в зависимости от профиля учреждения, в котором работает автор.
Сочетанная травма представляет собой одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом.
Большинство зарубежных исследований включают дополнительно в это понятие определенный нижний уровень показателя тяжести повреждения (например, по шкале ISS - 17 баллов).
Увлечение балльной оценкой тяжести состояния пострадавших не может быть основой классификации, поскольку тяжесть состояния - понятие вторичное и, прежде всего, зависит от тяжести анатомических повреждений, результатом которых является кровопотеря и шок, повреждение жизненно важных структур головного и спинного мозга, системы дыхания.
Кроме того, тяжесть состояния является переменной величиной и постоянно меняется в посттравматическом периоде в ту или иную сторону.
Течение сочетанной травмы имеет определенные закономерности, которые укладываются в выдвинутое Санкт-Петербургской школой понятие «травматическая болезнь».
Выраженность травматической болезни зависит, прежде всего, от степени кровопотери, степени нарушений функции головного мозга, системы дыхания и других жизненно-важных функций организма, а также от своевременности и качества реанимационной и хирургической помощи.
В НИИ СП им. Н.В.Склифосовского разработана простая клинико-анатомическая классификация сочетанной травмы, ориентированная на наиболее тяжелое (доминирующее) повреждение, т.е. такое повреждение, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более 10 %.
Согласно этой классификации все виды сочетанной травмы могут быть отнесены к одной из семи групп:
I группа- сочетанная черепно-мозговая травма,
II- сочетанная травма спинного мозга,
III- сочетанная травма груди,
IV-сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства,
V- сочетанная травма опорно-двигательного аппарата,
VI- сочетанная травма с двумя и более тяжелыми (доминирующими) повреждениями,
VII- сочетанная травма без тяжелых повреждений.
Нам представляется важным выделение из всех сочетанных повреждений множественных травм VII группы, т.е. относительно лёгких больных с благоприятным ближайшим и отдалённым прогнозом.
Если отбросить VII группу, то общая летальность при сочетанной травме составит 33,1 %. В НИИ им. Н.В.Склифосовского летальность за последние 10 лет снизилась с 34 % до 17-18 % (1999-2001 гг.), что соответствует результатам зарубежных клиник.
Для догоспитального и реанимационного этапов характерны следующие проблемы:
1. Полиморфизм клинической картины вследствие множественности повреждений и трудность определения ведущих жизнеопасных повреждений, требующих оперативного лечения по экстренным показаниям.
2. Дефицит времени для проведения диагностического дооперационного обследования и подготовки к операции, поскольку почти у 70 % пострадавших с сочетанной травмой основным патофизиологическим нарушением является острая кровопотеря и шок, а у 15 - 20 % - сдавление мозга.
3. Определение доминирующего повреждения, очерёдности и объёма оперативных вмешательств.
Догоспитальный этапсамый короткий (до 1,5 часов), но он наряду с реанимационным определяет непосредственный исход сочетанной травмы.
Смерть в ближайший посттравматический период происходит на месте происшествия в присутствии «скорой», но, главным образом, по пути следования в стационар и сразу после прибытия пострадавшего в стационар.
Большое значение для снижения летальности имеет эффективность работы СМП на догоспитальном этапе.
В настоящее время разработаны научно-обоснованные стандарты при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе при тяжелой травме.
Восстановление проходимости дыхательных путей, быстрое начало инфузионной терапии, а также обезболивание, иммобилизация являются эффективными мерами для профилактики многих осложнений, которые развиваются в догоспитальных условиях и часто являются причиной смерти.
Реанимационный этап (4 суток)наряду с догоспитальным определяет непосредственный исход сочетанной травмы.
В США на лечение пострадавших, как правило, находящихся в реанимационном отделении, тратится 15-20 % от общих затрат больниц, что приблизительно равно 1 % валового национального продукта.
Столь высокие цифры финансирования дают возможность совершенствовать техническую базу реанимационных отделений, внедрять высокоэффективные методы диагностики и лечения.
Данная проблема за рубежом выдвинута как приоритетная область для научных исследований в 2000-2005 годах.
К сожалению, научно-техническая революция, которая произошла в зарубежной медицине, мало коснулась России.
Для успешного функционирования реанимационных отделений необходим высокий уровень финансирования, который в нашей стране полностью отсутствует либо минимален.
Полиморфизм клинической картины, взаимоотягощение различных повреждений, системные нарушения различных функций организма человека, временной фактор, бессознательное состояние пациента, значительно затрудняют не только диагностику отдельных повреждений при сочетанной травме, но и общую оценку состояния пострадавшего, а также ближайший и отдаленный прогнозы.
В НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского все пострадавшие с жизнеугрожающими состояниями поступают, минуя приемное отделение в отделение реанимации,оснащенное соответствующим оборудованием и всем необходимым для диагностики и лечения тяжелых пострадавших.
Сразу же при поступлении пострадавшего начинаются неотложные мероприятия по ликвидации жизнеугрожающего состояния и одновременно по диагностике жизнеугрожающих повреждений.
К основным неотложным мероприятиям по жизнеобеспечению мы относим эндотрахеальную интубацию и перевод на ИВЛ, катетеризацию вен с началом инфузионной терапии, а так же при необходимости - дренирование плевральных полостей.
Кроме традиционного рентгенологического исследования груди, черепа, шейного отдела позвоночника, таза и по клиническим показаниям - конечностей, в течение последних 5 лет ведущее место в диагностике повреждений груди и живота в институте принадлежит ультразвуковому методу исследования.
Такие методы, как КТ, ангиография лапароскопия и лапароцентез применяем реже, по более узким показаниям. КТ - исследование и ангиография обладают высокой диагностической точностью и специфичностью, однако их применение невозможно при нестабильной гемодинамике.
Во время всего периода диагностики в реанимационном отделении должен проводиться контроль за параметрами гемодинамики, насыщением крови кислородом, основными показателями лабораторных исследований.
В случае расстройств сознания, при нарушении функции дыхания и кровообращения эндотрахеальная интубация и перевод на ИВЛ представляют собой наиболее действенное мероприятие для лечения травматического шока, а так же для профилактики и лечения отека мозга при черепно-мозговой травме, профилактики аспирации.
Последние технические достижения позволяют применять широкий диапазон режимов ИВЛ, оценивать нарушения легочного газообмена и эффективность вентиляции.
Одновременно с эндотрахеальной интубацией, производится катетеризация одной-двух центральных (предпочтительнее - внутренних яремных) и периферических вен.
В течение 20-летнего периода мы начинаем инфузионную терапию с внутривенного введения гипертонического раствора глюкозы из расчета 6-7 мл/кг массы тела пострадавшего.
За последнее 10-летие преимущества данной терапии обобщены в многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях и получили название «экстренной инфузии» малых доз гипертонических растворов.
Быстрое (в течение 2-3 минут) введение гипертонического раствора повышает артериальное давление и улучшает микроциркуляцию.
Это связано с тем, что быстро увеличивается объем плазмы за счет эндогенной жидкости по осмотическому градиенту через мембраны клеток.
Эндогенная жидкость, перемещаясь из внесосудистого пространства в сосудистое русло, вызывает гемодилюцию и снижает вязкость крови, тем самым, вместе с повышением артериального давления улучшается микроциркуляция.
В подавляющем большинстве наблюдений хирургическое лечение тяжелых повреждений груди заключалось в адекватном дренировании плевральных полостей с целью декомпрессии, расправления легкого и сбора крови для реинфузии.
Однако в 3-5 % наблюдений возникает необходимость выполнения травматичных вмешательств с целью устранения повреждений легкого (чаще всего отломками ребер), трахеобронхиального дерева.
Особую проблему в лечении больных с сочетанной травмой составляют ушибы сердца.
Внутрибрюшное кровотечение до настоящего времени является абсолютным показанием к экстренной срединной лапаротомии с целью гемостаза ивосстановления целостности полых органов.
В последние годы в связи с внедрением в клиническую практику УЗИ - мониторинга и КТ - исследований в динамике, у значительной части пациентов с закрытой травмой паренхиматозных органов (в частности, при травме печени I—III ст. по Мооге) приводится консервативное лечение с использованием (при наличии показаний) мини-инвазивных и эндоваскулярных вмешательств.
Использование адекватных методов обезболивания, атравматического шовного материала, современных гемостатических средств, аппаратов для коагуляции кровоточащих сосудов и для реинфузии крови позволило значительно повысить эффективность хирургического лечения повреждений внутренних органов.
После стабилизации состояния больного и основных показателей гемодинамики, а также диагностики основных повреждений, производятся оперативные вмешательства по поводу тех повреждений, которые без операции также представляют собой угрозу для жизни (эпи- и субдуральные гематомы при ЧМТ) или угрозу утраты органа, или конечности (проникающие ранения глаз, обширные открытые переломы конечностей, травма мочевого пузыря, переломы костей конечностей с повреждением сосудов).
После восстановления центральной гемодинамики и микроциркуляции, кислородной емкости крови (НЬ >10г%), при одновременном проведении ИВЛ все мероприятия направляются на детоксикацию и восстановление нормальной функции ЖКТ, для того, чтобы начинать раннее энтеральное кормление, которому мы уделяем большое внимание.
Основополагающее значение в исходе тяжелой сочетанной травмы также имеет адекватная антибактериальная и иммунная терапия.
В настоящее время при проведении длительной ИВЛ, а также при травме груди с внутрилегочными повреждениями, методом выбора должны быть имипиемы, в частности, пшеном, который весьма эффективен при раннем начале терапии.
Массивная кровопотеря является одним из ведущих факторов риска развития гнойно-септических осложнений, и поэтому большое значение мы придаем раннему восполнению кровопотери и профилактическому применению иммунокорректоров.
Следует подчеркнуть, что важная роль в снижении осложнений на реанимационном этапе принадлежит ранним оперативным вмешательствам при переломах конечностей.
Инфекционные осложнения тяжелых сочетанных повреждений превалируют в клинической картине в сроки свыше 3 суток с момента травмы и являются основной причиной летальных исходов в позднем периоде.
Из общего числа погибших от сочетанной травмы в реанимационном отделении свыше 40 % умирают от инфекционных осложнений.
Эти осложнения значительно различаются на реанимационном и профильном клиническом этапах по своей структуре, путям инфицирования, видам возбудителей и исходам.
К развитию инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме приводят массивная кровопотеря и кровезамещение, перенесенная тканевая гипоксия вследствие травматического шока, а также непосредственная травма мягких тканей и сниженный иммунитет, при этом страдает и общий и местный иммунитет.
Проведение противошоковой и интенсивной терапии тяжело пострадавшим требует выполнения большого числа инструментальных пособий, связанных с проникновением во внутреннюю среду организма (внутривенные трансфузии, трахеостомия, интубация трахеи, катетеризация мочевого пузыря, дренирование плевральной полости и пр.).
Поэтому одной из особенностей инфекционных осложнений при сочетанной травме является то, что, помимо очагов первичного и вторичного инфицирования, определенное значение имеет инструментальное инфицирование.
Большое значение имеют множественность очагов первичного, вторичного и ятрогенного инфицирования, снижение иммунитета, внедрение инфекционного агента на фоне некоторых специфических осложнений сочетанной травмы (респираторный дистресс-синдром, ранняя полиорганная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и др.)
Еще одна особенность инфекции при сочетанной травме состоит в том, что ее возбудителем более чем у половины пострадавших бывает эндогенная микрофлора самого больного и внутригоспитальная микрофлора, устойчивая ко многим антимикробным средствам.
Диагностика инфекционных осложнений у больных с сочетанной травмой базируется на данных лабораторного, физикального и инструментальных исследований с постоянным поиском очага инфекции.
Диагностика очагов инфекции у тяжело пострадавших представляет большие сложности.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 628;