Диагностика. Одним из сложных разделов экстренной хирургии является своевременная диагностика повреждений органов при огнестрельных ранениях живота.

Одним из сложных разделов экстренной хирургии является своевременная диагностика повреждений органов при огнестрельных ранениях живота.

Тя­жесть их поражения нередко маскируется шоком, отсутствием сознания.

Поэто­му патологические изменения в брюшной полости можно выявить только с по­мощью комплекса обследований (диагностического алгоритма), включающих как неинвазивные (ультразвуковое исследование, полипозиционное рентгено­логическое обследование органов грудной клетки и брюшной полости), так и инвазивные (лапароцентез, лапароскопию) методы исследования (схема.2).

При ранениях живота выделяют три группы преобладающих синдромов: перитонита (при повреждении полых органов), встречающегося в 15-18 % случаях, внутрибрюшной кровопотери (при ранении паренхиматозных орга­нов, большого сальника, брыжейки тонкой кишки) - в 50—55 %, а также соче­тания кровотечения и развивающегося перитонита.

Схема 1. Классификация огнестрельных ранений живота

Последний синдром воз­никает обычно при одновременном повреждении полых и паренхиматозных органов - в 30-35 % наблюдений.

Обзорная рентгенография(при тяжелом состоянии пострадавшего в латеропозиции) пре­следует обнаружение свободного газа в брюшной полости и косвенных признаков наличия в ней жидкости.

К косвенным признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости от­носят: высокое положение и ограничение подвижности купола диафрагмы; реактивный выпот в плевральной полости; дисковидные ателектазы в нижних отделах легких; «потерю» нормаль­ной толщины мышц и неровность линий предбрюшинного жира; увеличение расстояния меж­ду боковой стенкой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие кишечных петель и «всплытие» их на поверхность; расширение межпетлевых проме­жутков (картина звездчатых тканей в центральных областях и лентовидных - в проекции боко­вых каналов).

Кроме того, в области поврежденного полого органа обнаруживается вздутие ка­кой-либо одной петли тонкой кишки (симптом «дежурной петли»), а скопление отдельных пу­зырьков газа встречаются при разрывах забрюшинно расположенных органов (двенадцатипер­стная кишка, восходящая и нисходящая ободочная).

Обнаружение инородных тел внутри брюшной полости облегчает постановку диагноза и воссоздание хода раневого канала.

При ранениях живота применяют специальные методы рентгенологического исследо­вания.

К их числу относится контрастная ангиография,которая информативна при повреждениях печени, почек, селезенки, поджелудочной железы и двенадцатиперстной киш­ки.

Артериографическим подтверждением нарушения целости внутренних органов и маги­стральных сосудов живота служит экстравазация контрастирующего вещества в местах ге­матом либо выявление артериовенозного шунтирования сразу после его введения.

Схема. 2.Диагностический алгоритм при ранениях органов живота

Другую специальную рентгенологическую методику - контрастирование раневого ка­нала (вульнерографию)- применяют для идентификации проникающего характера ранения.

Через катетер в раневой канал вводят до 10 мл водорастворимого контрастирующего вещества, и производят рентгенографию в двух основных проекциях.

Растекание рентгеноконтрастного вещества в полости брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения, а скопление в подкожной клетчатке, мышечной ткани - о целости париетальной брюшины.

Высокоинформативным неинвазивным методом диагностики является ультразвуко­вое исследование.

Сокращая время обследования пострадавших, обеспечивая возмож­ность динамического наблюдения, метод позволяет обнаружить наличие свободной жидко­сти до 200,0 мл с точностью 94-95 %, от 200,0 до 500,0 мл - 98-99 %.

По изменению разме­ров и конфигурации (неровности контуров и деформации), нарушений однородности структуры, отсутствие характерной УЗИ-картины в этой области, наличии ан- или гипоэхогенных образований характерных для подкапсульных гематом, зон повышенной эхогенности можно судить о характере повреждений паренхиматозных органов. УЗИ-диагностика внутрибрюшного кровотечения основана на симптоме »разобщения» париетального и висцерального листков брюшины в латеральных каналах брюшной полости, где наиболее часто скапливается свободная жидкость.

Наиболее достоверным является УЗИ-картина трех анатомических областей: правого подпеченочного пространства, правой подвздошной ямки, полости малого таза.

Определение во всех трех зонах свободной жидкости свидетель­ствует, о том, что ее объем составляет не менее 250 мл.

Ценность метода заключается в том, что с его помощью удается визуализировать те повреждения органов, которые еще не привели к возникновению внутрибрюшного крово­течения.

Речь идет о диагностике подкапсульных и внутрипаренхиматозных гематом.

Внутрипаренхиматозные гематомы чаще всего определяются в виде звездчатого или овоидного эхонегативного образования с нечеткими, неровными контурами.

Подкапсульные гематомы печени и селезенки на эхограммах определяются как линейные или серповидные образования.

В то же время и этот метод не лишен недостатков (во всяком случае - на современном уровне развития техники).

Он малоинформативен в диагностике ранений полых органов.

Выраженное вздутие кишечника или наличие эмфиземы мягких тканей экранирует практи­чески всю картину со стороны брюшной полости и делает УЗИ недостаточно эффективным.

Рентгеновская компьютерная томографияявляется наиболее информативным мето­дом, однако ее применение бывает ограничено сложностью, длительностью и дороговизной исследования, наличием ряда противопоказаний (нестабильная гемодинамика).

Тем не ме­нее, у раненых с компенсированным состоянием применение этого метода оправдано.

Он позволяет получить высокую диагностическую информацию во всех случаях использова­ния: либо устанавливается факт повреждения внутреннего (чаще паренхиматозного) орга­на, либо выявляется другая патология (например, забрюшинная гематома).

Диффузные изменения печени и селезенки при КТ выражаются равномерным увели­чением органов, округлостью контуров, неоднородностью их структуры, незначительным снижением их плотности.

Подкапсульно расположенные гематомы характеризуются нали­чием в периферических отделах органа серповидных или линзовидных зон с четкими ров­ными контурами, чаще однородной структуры.

Для центральных гематом характерно нали­чие множественных зон округлой формы с нечеткими неровными контурами, повышенной плотностью патологического образования в органе.

Лапароцентез,выполняемый по методике Н.К. Голобородько, является простым, быс­трым и щадящим методом диагностики с достоверностью обнаружения патологического содержимого в брюшной полости 90-91 %.

Для определения возможного поступления крови из забрюшинного пространства ис­пользуют методику сравнительного определения гематокрита в кровянистом содержимом брюшной полости и на периферии, основанную на том, что при забрюшинных гематомах в брюшную полость в основном поступает плазма, а форменные элементы крови задержива­ются в забрюшинной клетчатке.

Обнаружение в промывных водах из брюшной полости числа эритроцитов менее 100 х 10⁶/мл служит показанием к консервативному лечению, при результатах лаважа с числом эритроцитов в диапазоне от 100 х 10^б/мл до 750 х 10⁶/мл, при­бегают к видеолапароскопии, а число эритроцитов при лаваже, превышающее 750 х 10⁶/мл, требует выполнения неотложной лапаротомии.

Обнаружение продолжающегося внутрибрюшного кровотечения основывается на по­ложительной пробе Рувилуа - Грегуара.

Время, затраченное на это инструментальное ис­следование, составляет в среднем 5-10 минут.

Однако отрицательные результаты одно­кратного исследования, выполненного в ближайший час после ранения, не дают основания полностью исключить возможность двухмоментного разрыва паренхиматозных, а также забрюшинно расположенных полых органов, в том числе и при промывании брюшной по­лости.

Ложноположительные результаты бывают обусловлены поздним выполнением (че­рез 3 часа после ранения) лапароцентеза, когда кровь (при огнестрельных переломах костей таза) из забрюшинной гематомы начинает просачиваться через брюшину в полость живота. Ложноотрицательные результаты бывают получены при повреждении забрюшинно распо­ложенных полых органов живота.

Эндовидеоскопические методыисследования как принципиально новое направление в диагностике ранений живота настолько «очаровали» хирургов своей кажущейся просто­той и почти 100 % информативностью (разрешающая способность метода составляет 98-99 %), что они стали повсеместно вытеснять все другие.

Наряду с этим видеолапароскопия может быть использована не только как диагностический метод, но в некоторых случаях как лечебный.

Ургентная видеолапароскопия при ранениях органов живота позволяет:

1) в кратчай­шие сроки диагностировать повреждения;

2) сократить время предоперационного обследо­вания;

3) избежать диагностических лапаротомий;

4) избрать правильную лечебную такти­ку;

5) выбрать адекватный конкретной ситуации способ лечения и оптимальный доступ;

6) в 6,5-17 % случаев решить вопрос о возможности завершения диагностического вмеша­тельства лечебной видеолапароскопией.

Время проведения диагностической видеолапароскопии составляет в среднем 27-30 минут.