Клинико-физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании)

1) Оценка общего состояния больного (состояние сознания, конституция, упитанность).

У больных с ОАЛ состояние средней тяжести или тяжелое, особенно у больных с гангренозным абсцессом легкого или у больных с множественными абсцессами легких. Сознание ясное, но при тяжелом течении гангренозного абсцесса у лиц пожилого и преклонного возраста оно может быть спутанным за счет высокой температуры и интоксикации. Конституциональных особенностей нет, но некоторые авторы отмечают, что ОАЛ часто встречается у лиц астенического телосложения со сниженной массой тела.

2) Сбор информации о внешнем виде больного (осмотр кожи, подкожно-жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез).

При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, вплоть до серо-землистого цвета, цианоз слизистых губ, типична общая потливость. Пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез - без особенностей.

3) Обследование сердечно-сосудистой системы: осмотр и пальпация зоны сердца и поверхностных сосудов, пальпация магистральных артерий конечностей и шеи в проекционных точках, определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов, определение специальных симптомов у больных с ОАЛ при осмотре зоны сердца и поверхностных сосудов, при пальпации магистральных артерий конечностей и шеи - без особенности. Перкуторно границы сердца в пределах нормальных. Аускультативно отмечается тахикардия и учащение пульса, АД может быть несколько повышено. Это объясняется повышением температуры тела и интоксикацией. Тоны сердца могут быть приглушенными

4) Обследование состояния органов брюшной полости (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота). При осмотре, пальпации, перкуссии, сукуссии и аускультации живота у больных ОАЛ, как правило, отклонений от нормы не выявляется в том случае, если нет сопутствующей патологии. Отмечается снижение аппетита. Характерных изменений нет.

5) Обследование состояния костно-мышечной системы (осмотр и пальпация). У больных с ОАЛ характерных изменений нет.

6) «Locus morbi»:

При осмотре пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно отмечается притупление легочного звука в месте расположения абсцесса (в фазу гнойно-некротического расплавления легкого), а после прорыва абсцесса в бронх уменьшается область укорочения перкуторвого звука, появляются тимпанический оттенок перкуторного звука. Аускулътативно в первой фазе ослабление везикулярного дыхания, во второй фазе появление "амфорического" дыхания. Частота дыхательных движений зависит от объема поражения легочной ткани - различной степени выраженности тахипноэ.

7) Ведущие клинические синдромы - острая дыхательная недостаточность и интоксикационный.

8) На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить следующий клинический диагноз: ОСТРЫЙ АБСЦЕСС (ВЕРХНЕЙ, СРЕДНЕЙ, НИЖНЕЙ) ДОЛИ ПРАВОГО/ЛЕВОГО ЛЕГКОГО.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с острым абсцессом легкого:

1) Клинический анализ крови.

2) Клинический анализ мочи.

3) Биохимический анализ крови.

4) Коагулограмма.

5) Иммунологические тесты.

6) Бактериологическое исследование мокроты, содержимого полости абсцесса.

7) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях, томография, по показаниям - бронхография

8)Спирография.

9) Фибробронхоскопия диагностическая и санационная

1. Клинический анализ крови: умеренная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

2. Клинический анализ мочи: изменения неспецифичны.

3. Биохимический анализ крови: снижение уровня общего белка, диспротеинемия.

4. Коагулограмма: нарушения свертываемости крови в сторону ґиперкоагуляции.

5. Иммунологические тесты: характерно снижение показателей клеточного иммунитета, снижение А/Г коэффициента, повышение ЦИК.

6. Бактериологическое исследование мокроты, содержимого полости абсцесса: позволяет установить возбудителей гнойно-деструктивного процесса и определить чувствительность последних к антибактериальным препаратам.

7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях: В фазе гнойно-некротического расплавления легкого (фаза острой инфильтрации) на рентгенограммах определяется инфильтрация легочной ткани в виде фокусной (округлой) тени. В фазе дренирования абсцесса через бронх на рентгенограммах отчетливо определяются одна или несколько полостей деструкции, чаще всего с горизонтальным уровнем жидкости и перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани вокруг полости. Обнаружить полости распада в легких помогают суперэкспонированные снимки или томограммы. С помощью томографии диагностируются легочные секвестры.

8. Спирография - уменьшение ЖЕЛ и МВЛ на 25-30% от должных величин, снижение КИО2 ниже 25 при снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 90%.

9. Фибробронхоскопия: в фазе дренирования абсцесса через бронх определяются явления гнойного трахеобронхита. Возможно определить локализацию абсцесса по устью дренирующего бронха.

Дифференцированный диагноз при острых абсцессах надо проводить с кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, междолевым осумкованым плевритом, очаговой пневмонией, а также опухолях и первичных бронхоэктазах в фазе абсцедирования. Кавернозный туберкулез обычно исключается при изучении анамнеза, отсутствии туберкулезных палочек и характерных для туберкулеза рентгенологических изменений легких за пределами каверны с уровнем жидкости.

Для актиномикоза характерно присутствие в мокроте друз, об­наружить которые нелегко, в связи с чем требуются повторные тща­тельные исследования. Для актиномикоза характерно вовлечение в процесс соседних органов, грудной стенки.

При нагноившихся паразитарных (эхинококках) и врожденных кистах легкого состояние больного не бывает таким тяжелым, как при остром абсцессе, не отмечается предшествующего воспаления легкого; при рентгенологическом исследовании определяются ровные, круглые, четкие тени с отсутствием перифокального воспаления. В мокроте обнаруживают хитиновую оболочку, дочерние пузыри, крючья.

Особенно трудна диагностика при междолевых плевритах, вскрыв­шихся в бронх, и при осумкованных плевритах. В таких случаях большую пользу приносит повторная многоосевая рентгеноскопия, с помощью которой можно уточнить диагноз.

Также трудно отличить от очаговой пневмонии острый абсцесс до опорожнения его части через бронх. В этих случаях дифференциации помогает динамическое наблюдение за больными, повторные рентгеноскопии, позволяющие отметить начало образования полости в центре интенсивного затемнения.

Для абсцессов, развивающихся на фоне опухоли легкого, харак­терно, что они выявляются на фоне ателектаза доли целого легкого, а на рентгенограммах, и особенно томограммах, видна тень опухоли в области дренирующего данную область бронха.

Абсцессы при первичных бронхоэктазах являются поздней фазой развития бронхоэктатической болезни и поэтому их легко отличить по данным анамнеза от острых абсцессов легкого.

Необходимо помнить, что острый абсцесс от гангрены легкого можно отличить по клиническому течению, так как все признаки острого абсцесса выражены более значительно, более выражена интоксикация. Рентгенологическое исследование при гангрене легкого выявляет наличие сплошного затемнения части легкого на стороне поражения с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии затемнения. С развитием гнилостного пиопневмоторакса затемнение занимает всю половину грудной клетки.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной - острый абсцесс (верхней, средней, нижней) доли правого/левого легкого;

2) осложнения (основного заболевания если они есть);

3) сопутствующая патология (если она есть).

5. Лечение больного с острым абсцессом легкого

5.1. Выбор лечебной тактики: лечение больных с острыми абсцессами легких следует проводить только в стационаре.

Тактика лечения больных с острыми абсцессами легких зависит от стадии гнойно-деструктивного процесса.

В стадий острой инфильтрации - консервативная терапия в комбинации с бронхологическими методами.

В стадии дренирования абсцесса через бронх - активное применение бронхологических методов санации (в том числе наиболее эффективного - микротрахеостомии) на фоне консервативной терапии. В случае недостаточного дренирования абсцесса через бронх или его полное отсутствие (блокированный абсцесс) применяются пункционные и дренирующие хирургические методы.