Раздел 6 4 страница

Помимо традиционных паст, ши­роко применяют коллагеновую пас­ту [Суслова СИ., Воробьев B.C. и др., 1985], содержащую следующие компоненты: коллаген, метилура-цил, субнитрат висмута, окись цин­ка. Непосредственно перед упо­треблением указанная композиция замешивается на эвгеноле до кон­систенции пасты. Клинико-рентге-нологические данные показали, что использование коллагеновой пасты позволяет купировать воспалитель­ный процесс и ускорить восстанов­ление ткани в периапикальной об­ласти при хронических формах пе­риодонтита.

При лечении зубов у детей как со сформированными, так и ^сфор­мированными корнями (молочны-

ми и постоянными) широко испо­льзуют гидроксиапол (фирма «По-листом», Россия), полученный на основе гидроксиапатита. Гидрокси-апатит, являясь компонентом кор­невых пломб, обладает идеальной биологической совместимостью, низкой растворимостью, содержит 39—40 % кальция и 13—19 % фос­фора. Смешивая гидроксиапол с окисью цинка в соотношении 1:1 и эвгенолом, получают пасту, кото­рой пломбируют каналы.

Анализ отдаленных результатов лечения с применением гидроксиа-пола показал, что ликвидация вос­палительного процесса и восста­новление костной ткани вокруг корня зуба происходили значитель­но быстрее, чем при использовании цинк-эвгеноловой и резорцин-фор­малиновой пасты. Это способствует оздоровлению организма ребенка в кратчайшие сроки, профилактике хронического одонтогенного воспа­лительного процесса.

В настоящее время имеются раз­личные пасты, основу которых со­ставляет гидроксиапатит. Е.А. Ер­макова и соавт. (2002) предлагают для пломбирования корневых кана­лов при деструктивных формах хро­нического периодонтита «эндоф-лас». Этот пломбировочный мате­риал состоит из порошка и жидко­сти. В состав порошка входят окись цинка, гидроксиапатит, йодоформ. Жидкость — эвгенол и парахлорфе-нол. В материале содержится ката­лизатор, находящийся в отдельном флаконе, что позволяет контроли­ровать процесс отверждения при пломбировании и рентгенологиче­ском контроле. Эндофлас — это эн-додонтический материал с вы­раженными антибактериальными свойствами, что дает возможность купировать воспаление даже в тех каналах, которые были недоступны для применения традиционных ме­тодов. Материал обладает гидро-фильностью, оказывает пролонги­рованное действие, что обеспечива­ет

ет постоянное его влияние на бак­териальные агенты в корневых ка­налах с дельтовидными ответвле­ниями.

С целью повышения качества эн-додонтического лечения проводит­ся разработка адгезивных систем, содержащих в своем составе гидро­фильные компоненты, позволяю­щие им пропитывать корневой ден­тин, создавая надежную изолирую­щую структуру в виде гибридного слоя, а также глубоко проникать в дентинные канальцы.

Ю.А. Винниченко (2001) уста­новлено, что одноэтапные и одно-компонентные адгезивы можно применять как универсальные пре­параты, одновременно используе­мые в качестве обтуратора корне­вых каналов и мощного антисеп­тика.

Полная полимеризация адгезивов на всей глубине корневого канала происходит с помощью лазерного стоматологического фотополимери­затора.

Для повышения качества лечения хронического периодонтита при за­вершившемся формировании кор­ней используются современные фи­зиотерапевтические методы, одним из которых является методика внут-риканального воздействия постоян­ным током с помощью аппарата постоянного тока «Поток-1» [Вол­ков А.Г., 2002]. По окончании внут-риканального воздействия постоян­ным током корневые каналы плом­бируют. Лечебное действие внутри-канального воздействия постоян­ным током связано с активными электрохимическими процессами, развивающимися в корневом кана­ле у анода. В результате растворе­ния активного электрода под дейст­вием электрического тока в окру­жающие ткани поступают ионы меди и серебра, которые обеспечи­вают антибактериальное действие, стимуляцию регенерации костной ткани и обтурацию «дельт» (верху­шечных ответвлений корневого ка-

нала) водонерастворимыми солями металлов.

В качестве физиотерапевтическо­го метода лечения применяется магнитолазерная терапия (при осложненном кариесе, особенно при острых и обострившихся фор­мах).

Постоянное магнитное поле в значительной мере усиливает дей­ствие лазерного света, вследствие чего магнитолазерное излучение оказывает выраженное обезболива­ющее действие, в том числе после пломбирования каналов, и способ­ствует ускорению регенерации пе-риапикальных тканей.

В последнее время широкую из­вестность получила методика ле­чения хронического периодонтита депо-форезом гидроокиси меди и кальция, предложенная проф. А. Кнаппвостом. Эта методика, про­шедшая апробацию в клинической практике, основана на уникальных бактерицидных и физико-химиче­ских свойствах водной суспензии гидроокиси меди и кальция.

Традиционное лечение корня даже после тщательной механиче­ской обработки главного канала оставляет инфицированной апи­кальную дельту, часто более чем с двадцатью боковыми ответвления­ми. Эта сложная система при тра­диционных методах лечения остает­ся необработанной и нестерильной. Инфицированные боковые каналы представляют собой места инкуба­ции и источники микроорганизмов, которые хорошо обеспечены мерт­выми органическими субстанция­ми, например нерастворившимся коллагеном дентина и проникаю­щей сывороткой.

Метод принципиально отличает­ся от электро- и ионофореза, а но­вое вещество — водная суспензия гидроокиси меди и кальция облада­ет высокой антимикробной актив­ностью за счет отнятия серы из аминокислот, а также и протеолиза находящихся в канале остатков

биологических тканей. Кроме того, выстилание непломбированной ча­сти корневого канала, канальцев и ответвлений гидроксидом меди и кальция (создается депо) преграж­дает доступ в корневую систему микроорганизмов извне, обеспечи­вая ее длительную, не менее 10 лет, стерильность.

Лечение методом депофореза гидроокиси меди и кальция осуще­ствляется с помощью специальных приборов: «Комфорт», «Ориги-нал-П» (Германия), многофункцио­нального прибора «EndoEST» (Рос­сия).

Большие трудности при лечении хронического периодонтита с неза­конченным формированием корня также обусловлены некоторыми морфологическими особенностями: низкой прочностью стенок, малой толщиной корневого канала, из­бытком слабоминерализованного дентина на стенках корневого кана­ла, воронкообразным расширением апикальной части просвета корне­вого канала и др. Некоторые пато-морфологические особенности так­же осложняют лечение таких зубов: преобладает продуктивное воспале­ние, возникает большой объем по­ражения из-за слабой минерализа­ции и крупнопетлистой структуры кости; гранулирующая ткань имеет тенденцию врастать в просвет кор­невого канала из очага хроническо­го воспаления в периапикальной области.

Если ростковая зона зуба сохра­нена, то можно рассчитывать на за­вершение роста корня в длину и ' формирование естественного суже­ния в области верхушки. В этом случае пульпа зуба остается жизне­способной на большем или мень­шем протяжении. Процесс физио­логического завершения образова­ния верхушки корня называется апексогенезом.

При хроническом периодонтите ^в ^сформированном зубе, к сожа­лению, зона роста почти всегда

гибнет, и корень прекращает свое формирование.

Методика эндодонтического ле­чения при хроническом периодон­тите зубов с незаконченным фор­мированием корней, направленная на стимуляцию образования остео-цемента или схожей твердой ткани, называется апексификацией.Пуль­па в таком зубе нежизнеспособна, ростковая зона погибла, и замыка­ние апикального отверстия может произойти в результате формирова­ния в его просвете минерализован­ного барьера.

Для лечения зубов с незавершен­ным формированием корней испо­льзуют пасты на основе гидроокиси кальция. Эти лечебные пасты при­меняют временно.

Все некротизированные ткани и размягченный инфицированный дентин из корневого канала тщате­льно удаляют. Обработка канала должна быть осторожной, так как ни один из эндодонтических инст­рументов не приспособлен к таким широким каналам: удаление распа­да пульпы производят пульпэкст-рактором; для инструментальной обработки канала пользуются бура­вами, которыми удаляют инфици­рованный предентин со стенок кор­невого канала. Медикаментозную обработку канала осуществляют 3 % раствором гипохлорида натрия, обладающим низкой токсичностью, бактерицидным действием, способ­ностью растворять некротизирован-ную пульпу, низким уровнем по­верхностного натяжения. Корневые каналы высушивают бумажными штифтами и гомогенно заполняют канал временной пастой на основе гидроокиси кальция и закрывают на 1 мес пломбировочным материа­лом (стеклоиономерным цементом, композитом и др.).

Через 1 мес корневой канал за­полняют новой порцией пасты на основе гидроксида кальция.

Лечебная паста на основе гидро­окиси кальция должна герметично

?т

заполнять корневой канал для пре­дупреждения распространения ин­фекции в просвете корневого кана­ла, легко удаляться при распломби-ровании и способствовать репара-тивным процессам в периапикаль-ных тканях. В дальнейшем пасту за­меняют через каждые 3 мес. Раство­рение гидроксида кальция в канале требует проведения многих заполне­ний канала до получения окончате­льного результата. Длительность ле­чения составляет в среднем 12— 18 мес, но иногда до 2 лет. Рентге­нологический контроль за форми­рованием апикального барьера про­водят каждые 6 мес после начала ле­чения. Окончательное пломбирова­ние корневого канала постоянным пломбировочным материалом осу­ществляют после завершения фор­мирования апикального упора и рентгенологически выявляемого за­вершения формирования корня, об­разования минерализованного ос-теоцементного барьера.

Этот метод апексофикации явля­ется сравнительно новым. Ребенок или подросток должны обладать определенным терпением и выдер­жкой, вовремя являться на прием и выполнять все назначения врача. Об успехе или неуспехе метода бу­дут свидетельствовать отдаленные результаты.

Если консервативное лечение хронического периодонтита оказы­вается безуспешным, то применяют консервативно-хирургические ме­тоды лечения: резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня, коронорадикулярную сепа­рацию, реплантацию зуба. Но эти методы используют только у подро­стков (с родителями) или у взрос­лых.

6.3. Операция удаления зуба

Операцию удаления зуба (молочно­го или постоянного) однократно, а чаще многократно проводят каждо-

му ребенку. Эту операцию выпол­няют в разные возрастные периоды и на различных этапах формирова­ния и резорбции корней молочных зубов, в разной стадии формирова­ния корней постоянных зубов, в том числе при сформированных корнях. Особенности строения зу­бов, а также возрастное анатомо-топографическое строение челюст­ных костей у детей определяют вы­бор метода обезболивания при этой операции и способы ее проведения. Выбор метода обезболивания за­висит от возраста, психоэмоциона­льного состояния ребенка, предпо­лагаемой травматичности опера­ции, непереносимости анестетика, этиологии и этапа патогенеза забо­левания, по поводу которого необ­ходимо проводить операцию удале­ния зуба. У детей младшей возраст­ной группы ( от 1 года до 4 лет) с неустойчивым психоэмоциональ­ным статусом, у детей с органиче­скими поражениями ЦНС (незави­симо от возраста), острыми гной­ными воспалительными заболева­ниями, непереносимостью лекарст­венных препаратов операция удале­ния зуба должна выполняться под наркозом.

При хирургической санации по­лости рта, которую обязательно проводят при подготовке детей к плановому хирургическому лече­нию (перед кардиологическими, пульмонологическими, абдоми­нальными и другими вмешатель­ствами), операцию удаления зу­бов осуществляют после совмест­ной консультации с детским хи­рургом, выбора места проведения операции (поликлиника, стацио­нар), вида обезболивания, обо­снования необходимости специ­альной подготовки к операции и реаниматологического обеспече­ния при ее выполнении.

При консервативном лечении многих соматических заболеваний

("паренхиматозных органов, почеч­ной недостаточности, тяжелых травм головы и др.) операцию уда­ления зуба у детей проводят при со­гласовании с педиатром, невропа­тологом, нефрологом и другими специалистами места ее проведения и вида обезболивания. При онколо­гических заболеваниях эту опера­цию осуществляют в период ремис­сии по согласованию с онкологом, при заболеваниях крови удаление зуба выполняют только в условиях стационара (иногда специализиро­ванного) на фоне специальной под­готовки больного гематологом или в период стойкой ремиссии (что должно быть подтверждено соот­ветствующим заключением гемато­лога).

Показания к операции удаления молочных зубов можно разделить на абсолютные и относительные (требующие специальной подго­товки).

Обезболивание при операции удаления молочных зубов имеет следующие особенности: местное инфильтрационное обезболивание у детей применяют более широко, чем у взрослых, так как обезболи­вающие растворы у них хорошо проникают через тонкую пористую кортикальную, пронизанную разви­той сосудистой сетью пластинку и создают локальное депо на длитель­ный период (как это бывает при внутрикостной анестезии). С помо­щью этой методики могут быть уда­лены молочные зубы верхней и нижней челюстей. Исключение со­ставляет возрастной период 4— 7 лет, когда при удалении молоч­ных моляров на нижней челюсти обезболивающий эффект инфиль-трационного введения анестетика недостаточен. В этом случае прибе­гают к проводниковому виду обез­боливания (учитывают анатомиче­ское строение молочных моляров в этот возрастной период).

Любые операции у детей, в том числе и операция удаления зуба, а также множество манипуляций и лечение зубов должны проводиться под полноценным обезболивани­ем — аппликационным, инфиль-трационным, проводниковым.

К наркозу у детей имеются более широкие показания, чем у взрос­лых.

Местные анестетики делятся по химической структуре на две груп­пы:

1) сложные эфиры (новокаин, анестезин, дикаин); 2) амиды (ли-докаин, тримекаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин,этидокаин, артикаин).

Анестетики группы сложных эфи-ров быстрее подвергаются гидроли­зу в тканях, поскольку эфирные связи нестойки; действуют корот­ко. Местные анестетики группы амидов медленнее инактивизиру-ются, не разрушаются холинэсте-разой крови, действуют более дли­тельно.

Для инфильтрационной и про­водниковой анестезии в детс­кой стоматологической практике большие количества анестетиков не применяют.

Каждый местноанестезирующий препарат имеет особенности дейст­вия, которые врач должен учиты­вать при его использовании. Для достижения эффективной анесте­зии используют наиболее активные анестетики, относящиеся к группе амидов: лидокаин и его производ­ные (ксикаин, ксилокаин, ксилоте-зин, ксилонест, лигнокаин, лиг-носпан, дентакаин, байкаин), ме­пивакаин (карбокаин, скандикаин, скандонест, мепивастезин, мепи-минол), прилокаин (цитанест), эпидокаин (дуранест), бупивакаин (маркаин), артикаин (ультракаин, септанест, альфакаин). Главное преимущество — они хорошо диф­фундируют в ткани на месте инъ-

екции, действуют быстрее, облада­ют большей зоной анестезии и бо­лее прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступ­лению местного анестетика в ток крови.

Перед применением местной анестезии необходимо собрать сле­дующие анамнестические данные:

• проводилась ли ранее местная анестезия;

• имелись ли осложнения местной анестезии;

• отмечались ли аллергические ре­акции на местные анестетики (подробно см. Обезболивание).

Операция удаления молочного зуба имеет следующие особенности: при ее проведении не продвигают щипцы вдоль оси зуба и не прово­дят кюретаж лунки.

На этапах операции удаления молочных зубов у детей необхо­димо:

• подобрать метод обезболивания (наиболее надежный в конкрет­ной ситуации);

• убедиться в необходимости седа-тивной подготовки ребенка к опе­ративному вмешательству;

• определить показания и выпол­нить этапы операции удаления зуба, имея при этом набор инст­рументов (щипцы соответственно групповой принадлежности зуба, гладилка-распатор и др.).

Этапы операции:

• отсепаровка тканей десневого края;

• наложение щипцов (за экватор молочного зуба);

• смыкание щипцов;

• круговые или боковые движения зуба и полное освобождение его от зубной связки и связок периодон-та (при резких движениях может произойти перелом корня зуба);

• выведение зуба из лунки (всех мо­лочных зубов в сторону преддве-

рия полости рта) с соблюдением осторожности, так как возможен перелом наружной стенки альвео­лярного отростка;

• сближение краев лунки пальцами под тампоном;

• наблюдение за формированием кровяного сгустка в лунке удален­ного зуба (примерно 10—15 мин). Больной не должен накусывать тампон и не оставлять его во рту! Тампоном легко разрушается сгу­сток, раздавливаются края лунки и возможна аспирация тампона;

• назначения и рекомендации ро­дителям.

Полная эпителизация лунки про­исходит через 7—9 дней.

Техника операции удаления по­стоянного зуба подробно изложена в учебнике «Хирургическая стома­тология» под редакцией Т. Г. Робу-стовой (2000).

Показания к операции удаления зубов при одонтогенных воспали­тельных процессах.

Периодонтит. Удалению подле­жат молочные и постоянные зубы, разрушенные кариесом и потеряв­шие анатомическую и функциона­льную ценность. Исключение со­ставляют однокорневые постоян­ные зубы, которые можно сохра­нить после пломбирования корне­вого канала. Исходя из опыта кли­нических наблюдений, следует рас­ширить показания к удалению мно­гокорневых молочных зубов. Опыт показывает, что в детском возрасте около 90 % корневых кист воспали­тельного происхождения и около 80 % одонтогенных остеомиелитов обнаруживаются в области молоч­ных и первого постоянного моляра, как правило, подвергавшихся мно­гократному, но безуспешному лече­нию. Очаги хронического воспале­ния в периодонте молочных моля­ров нередко вызывают гибель за­чатков постоянных зубов.

Перечисленные выше осложне­ния позволяют считать неоправдан-

_ным настойчивое сохранение мо­лочных моляров при безуспешном лечении с целью предотвращения деформации зубного ряда. Раннее удаление молочных моляров у детей не вызывает недоразвития челю­стей, а своевременное съемное про­тезирование зубного ряда преду­преждает смещение премоляров и первого постоянного моляра. Если после раннего удаления молочных моляров развилась деформация зуб­ного ряда, ее устраняют ортодонти-ческим методом.

Клинические и рентгенологиче­ские показания к удалению молоч­ных моляров при хроническом пе­риодонтите: а) неэффективность консервативного лечения хрониче­ского периодонтита, которое со­провождается обострением хрони­ческого воспаления; б) распростра­нение очага воспаления на межкор­невое пространство и фолликул зуба; в) гибель зачатка постоянного зуба.

Одонтогенный периостит. При остром гнойном периостите молоч­ные зубы подлежат обязательному удалению. Операцию удаления зуба и вскрытие поднадкостничного аб­сцесса во времени следует объеди­нить в одно хирургическое вмеша­тельство. Постоянные зубы удаляют при потере ими анатомической и функциональной ценности.

При хроническом продуктивном периостите придерживаются такой же лечебной тактики, как и при хроническом остеомиелите.

Одонтогенный остеомиелит. При

остром и хроническом остеомие­лите молочные и многокорневые постоянные зубы, явившиеся причиной заболевания, подлежат Удалению. При остром остеомие­лите удаление зуба и неотложную хирургическую помощь нужно проводить одновременно. Если же постоянный многокорневой ³Уб разрушен кариесом и врач не может удалить его при однократ-

ном наложении щипцов (плани­руется разъединение корней, ис­пользование элеваторов, трепана­ция кости альвеолы и т.д.), удале­ние зуба следует отсрочить. У этих больных вскрывают абсцесс или флегмону, а зуб удаляют после стихания острых воспалительных симптомов.

При остром и хроническом ос­теомиелите однокорневые посто­янные зубы можно сохранить, эф­фект при их эндодонтическом ле­чении наблюдается у 80 % больных [Боровский Е.В., 1997], при без­успешности лечения их также уда­ляют.

Удалению подлежат и погибшие зачатки постоянных зубов.

Одонтогенные абсцессы и флег­моны. Острые гнойные воспалите­льные очаги в мягких тканях лица и полости рта являются показанием к удалению «причинных» молочных и многокорневых постоянных зубов. Врачебная тактика при удалении постоянных зубов такая же, как и при остром остеомиелите.

Показания к удалению зубов при травме зубов и челюстей. При пол­ном вывихе, переломах коронок и корня молочные зубы подлежат удалению. Постоянные зубы удаля­ют при переломах корня на уровне средней его части и продольных пе­реломах корня. Молочные и инфи­цированные постоянные зубы, на­ходящиеся в линии перелома, уда­ляют при оказании первой хирурги­ческой помощи.

Постоянные интактные зубы, расположенные в линии перелома, удаляют только в тех случаях, когда они мешают репозиции костных отломков.

Удаление зубов по ортодонтиче-ским показаниям. Молочные зубы удаляют при задержке физиологи­ческого рассасывания корней в це­лях нормализации сроков прорезы­вания постоянных зубов. При орто-донтическом лечении удаляют

сверхкомплектные зубы. В отдель­ных случаях удаляют зубы, имею­щие врожденную анатомическую несостоятельность коронки.

Оказание помощи при осложнени­ях, возникающих при удалении по­стоянных зубов:

1) при переломе корня зуба про­изводят удаление остатков с помо­щью щипцов, элеваторов;

2) при переломе края альвеоляр­ного отростка показано удаление осколков из лунки кюретажной ложкой;

3) при вскрытии верхнечелюст­ной пазухи проводят ушивание лунки зуба, тампонаду наружной трети лунки йодоформным тампо­ном с изготовлением защитной пластинки, закрывающей вход в лунку зуба, и противовоспалитель­ную терапию;

4) при продвижении корня в верхнечелюстную пазуху необходи­мы рентгенологический контроль, при развитии воспаления верхне­челюстной пазухи — госпитализа­ция для удаления корня и проведе­ния радикальной операции на этой пазухе;

5) при вывихе ВНЧС показаны выправление вывиха и дальнейшее лечение сустава;

6) при кровотечении из лунки удаленного зуба (из травмирован­ных участков десневого края, со дна лунки, из межлуночковых кост­ных перегородок):

а) анализ крови на свертывае­
мость и время кровотечения;

б) обезболивание и туалет, осмотр
лунки:

• тампонада лунки, введение гранулированного КП-3 на дно до у₂ глубины;

• сдавление костных перегоро­док;

• ушивание травмированного края десны;

• противовоспалительная те­рапия и назначение препара­тов, повышающих свертыва­емость крови;

1ПО

• при неэффективности пере­численных выше мероприя­тий показано стационарное лечение; 7) при альвеолите (луночковые боли) — струйное промывание рас­творами антисептиков, нежный кюретаж лунки, введение в лун­ку антисептиков, антибактериаль­ных и обезболивающих препара­тов, физиотерапевтические проце­дуры.

Показания к протезированию по­сле удаления зубов:

1) после удаления блока молоч­ных зубов, если до прорезывания постоянных осталось 1 — 1,5 года и более;

2) при врожденной несовершен­ности эмали, дентина, патологиче­ской стираемости, микродентия (после консультации ортодонта);

3) после травмы (когда удалены молочные зубы и поврежденные за­чатки постоянных зубов).

Операция удаления молочных и постоянных зубов с сформирован­ными и несформированными кор­нями относится к одному из самых распространенных видов профес­сиональной деятельности детско­го врача-стоматолога поликлини­ки, стационара, специализирован­ных отделений детских клиниче­ских больниц и др.