Анестезиологический метод. (Модификации описанного здесь метода требуются при наличии бронхоплевральной фистулы, эмпиемы, поликистоза легких или пневмоторакса
(Модификации описанного здесь метода требуются при наличии бронхоплевральной фистулы, эмпиемы, поликистоза легких или пневмоторакса. Данные модификации детально описаны в соответствующих разделах этой главы.)
Индукция анестезии может достигаться с помощью соответствующего внутривенного препарата. В случае введения двухпросветной трубки некоторые анестезиологи предпочитают использовать суксаметоний, другие же применяют большую дозу недеполяризующего миорелаксанта (например, векурониум-0,1 мг/кг), так как сравнимая релаксация появляется через 2-3 мин, а длительность торакотомии редко бывает меньше продолжительности действия релаксанта.
Необходимо наличие большой в/в канюли для переливания жидкости в крови (которые обычно требуются).
Поддержание анестезии обычно достигается сочетанием закиси азота и кислорода, в/в опиоида и ингаляционного или внутривенного анестетика. На выбор препаратов может влиять необходимость проведения однолегочной анестезии. Глубина требуемой анестезии сравнима с таковой при абдоминальных операциях.
Мониторинг
Обязателен мониторинг ЭКГ, частоты сердечных сокращений, артериального насыщения кислородом и АД. Артериальное давление может измеряться непрямо с помощью осциллометра, хотя в латеральном положении пациента давление, записываемое с подлежащей руки, может быть ненадежным из-за компрессии грудной клеткой. Прямое измерение АД с помощью внутриартериальной канюли показано у пациентов группы высокого риска, а также в случае предполагаемого тяжелого кровотечения или ретракции средостения. Этот метод, кроме того, позволяет осуществлять забор крови для анализа ее газового состава и целесообразен в случае предполагаемой тяжелой гипоксемии.
Необходимость в газовом анализе крови уменьшается при длительном мониторинге артериального насыщения кислородом с использованием пульсоксиметра. Мониторинг центрального венозного давления может быть необходим в случае планирования обширной операции, связанной с тяжелым кровотечением.
Мониторинг температуры очень важен у детей, а также в случае предполагаемой длительной операции у взрослых. В таких ситуациях следует использовать согревающие одеяла и нагреватели крови; вдыхаемые газы также требуют подогрева и увлажнения.
Положение пациента
Операции на легких обычно проводятся при латеральном позиционировании пациента (рис. 18.6) с положением пораженной стороны наверху. Необходимо избегать чрезмерной тракции руки во избежание возникновения повреждений нервов;
между ногами пациента следует поместить подушку для предупреждения прессорного повреждения.
Рис. 18.6. Пациент в боковой позиции для операции на грудной клетке.
Рис. 18.7. Пациент в позиции Parry Brown для операции на грудной клетке.
Некоторые хирурги предпочитают позиционирование пациента лицом вниз - положение Parry Brown (рис. 18.7). Поддерживаются плечи и таз во избежание давления на живот, которое повышает внутрибрюшное давление, нарушает рас-правление оснований легких и снижает венозный возврат к сердцу. Рука на оперируемой стороне должна свисать с края стола, при этом лопатка отводится от места вмешательства. Такая позиция обеспечивает дренирование секрета из пораженного легкого по направлению к трахее без попадания в другое легкое.
Операции на пищеводе обычно проводятся при латеральном или полулатеральном положении пациента.
По завершении торакотомии плевральная полость дренируется (но не всегда после пневмонэктомии), чтобы исключить накопление воздуха или жидкости в послеоперационный период. Если легкое было коллабировано, его вновь раздувают перед закрытием грудной клетки, так что его расправление может подтверждаться под прямым визуальным контролем. После закрытия грудной клетки дренаж соединяют с водяным замком, что обеспечивает дренирование воздуха или жидкости с минимальным сопротивлением и позволяет осуществлять измерение дренированного объема жидкости или крови. При продолжении прерывистой вентиляции с положительным давлением воздух из плевральной полости удаляется и легкое полностью расправляется.
После торакотомии пациентам обычно позволяют дышать спонтанно, поэтому остаточные эффекты миорелаксантов антагонизируются. Секрет аспирируется с помощью катетера, введенного через трахеальную трубку. После восстановления адекватной спонтанной вентиляции и контроля рефлексов производится отсасывание секрета из глотки и трахеальная (или двухпросветная) трубка удаляется.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 629;