Антибактериальная терапия

Одной из важнейших проблем в лечении холангита является выбор адек­ватной антибиотикотерапии.

После декомпрессии антибактериальная тера­пия несет вспомогательную роль.

Однако, полной стерильности желчи (при взятии посева из Т-образного дренажа) достичь не удается.

К тому же, уста­новлено, что без антибиотикотерапии титр микробных тел в желчи после де­компрессии не уменьшается.

Учитывая тот факт, что при наружном дрениро­вании бактериальная флора меняется, определение количества микроорга­низмов в желчи считается трудоемким и непрактичным делом.

После эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии хо­лангит возникает в 0.8 %, после чрескожночреспеченочной холангиографии - в 1 %, а бактериемия в - 2,5 %.

Добавление в контрастное вещество ан­тибиотиков эффекта не дает, поэтому рекомендуется профилактическое внут­ривенное введение антибиотиков перед эндоскопическими и эндобилиарными вмешательствами.

Факторами, влияющими на экскрецию антибиотиков в желчь, являются: молекулярный вес препарата, его полярность, метаболизм в печени.

Роль каж­дого из этих факторов не уточнена и абсолютных правил нет.

Между тем уста­новлено, что антибиотики с молекулярным весом ниже 500-600 в желчь по­ступают с трудом, и в основном выделяются с мочой.

Так рифамид (молеку­лярный вес-811) и эритромицин (молекулярный вес-734) хорошо выделяются в желчь, а циклосерин (молекулярный вес 102) - не выделяется, хотя оксигенация меняет полярность растворимых в жирах антибиотиков, а образование их глюкуронида увеличивает молекулярный вес.

Каким бы ни был механизм транспорта антибактериальных препаратов через гепатоцит, только 1 % о т введенной дозы попадает в суточный объем желчи, и максимальная концентрация составляет 1 мг/мл.

Вообще, счита­ется, что концентрация антибиотиков в желчи снижается при нарушенной функции печени, а при полной обтурации протоков они вообще не попада­ют в желчь.

Существует мнение, что концентрация антибиотика в желчи не так важна, т.к. основное лечение должно быть направлено против манифестации септи­ческих проявлений, и поэтому, важнее концентрация антибиотика в крови.

К тому же нет никакой корреляции между концентрацией антибиотиков в жел­чи и их эффективностью.

Поэтому, такой антибиотик как гентамицин, облада­ющий средней концентрационной способностью в желчи, имеет большую эф­фективность, чем антибиотики со значительно большей концентрационной способностью.

Приводим характеристику эффективности различных антиби­отиков при холангите.

Тетрациклины. Несмотря на высокую концентрацию в желчи имеют в 1000 раз более низкую антимикробную активность в ней, чем в крови.

Пенициллины. При нормальной функции печени ампициллин в высокой кон­центрации накапливается в желчи и влияет на большинство желчных патогенов.

При оральном применении концентрация выше, чем при парентеральном.

Уреидопенициллины, мезлоциллин, азлоциллин и пиперациллин имеют наи­большую концентрацию, и при нормальной функции печени 20 % дозы попа­дает в желчь.

Цефалоспорины. Несмотря на большой арсенал этого ряда ни один не вли­яет на Streptococcus faecalis.

При парентеральном введении цефазоин, цефуроксим, напроксин активны против остальных желчных патогенов и даже Pseudomonas aeruginosa.

При применении во внутрь отмечается наибольшее выделение в желчь.

Аминогликозиды. Концентрация гентамицина и амикацина в желчи состав­ляет половину их концентрации в сыворотке.

Они влияют почти на все микро­бы в желчи кроме Pseudomonas aeruginosa.

Клиндамицин и линкомицин активны против анаэробов, но часто вызывают псевдомембранозный колит.

Хлорамфеникол не накапливается в желчи.

Большинство авторов рекомендует при остром обтурационном холангите начинать терапию еще до получения данных исследования чувствительности к антибиотикам с применением уреидопенициллина (мезлоциллина) и цефалоспоринов {цефотаксима).

Необходимо добавление препаратов метронидазола.

При септицемии антибиотики вводят внутривенно совместно с жидко­стями еще до дренирования желчных протоков.

При рецидивирующем холангите и частичной обтурации протоков боль­ные часто находятся на амбулаторном лечении, так как госпитализация по по­воду каждого приступа невозможна.

Рекомендуется употребление таких оральных антибиотиков как котримоксазол.