Детоксикация

Исходя из положения, что в основе главных осложнений холангита лежит эндотоксемия, естественно возникает вопрос специфической терапии.

Так, с целью снижения летальности от грамотрицательной бактериемии и шока ис­пользовалась человеческая антисыворотка к эндотоксину.

Внутривенное вве­дение антисыворотки привело к снижению летальности в исследуемой группе до 22 % против 39 % в контрольной.

Наиболее эффективным специфическим антагонистом эндотоксина счи­тается полимиксин В, но его парентеральное применение опасно.

Другим ан­тагонистом эндотоксина является лактулоза.

Предполагают, что эффект ее действия при холестазе определяется снижением выделения моноцитами цитокинов (TNF-a, IL-1, IL-6).

В отличие от полимиксина В, который блокирует LPS, лактулоза снижает его концентрацию в плазме.

Из неспецифических методов детоксикации в западных странах в основ­ном применяется плазмаферез.

Такие методы как гемосорбция, сорбция жел­чи и применение ксеноселезенки всеобщего признания не нашли.

Плазмафе­рез - наиболее эффективный и патогенетически обоснованный метод, при котором удаляется накопившийся в плазме эндотоксин, цитокины, актив­ные пептиды, циркулирующие иммунокомплексы и продукты их метабо­лизма.

Также патогенетически обосновано применение энтеросорбции, при которой сорбент связывает накопившийся в кишечнике эндотоксин и ограни­чивает его проникновение в портальный кровоток.

Целенаправленная детоксикация показана больным со средней и тяжелой гнойной интоксикацией.

Причем, эффективность детоксикации зависит от полноты декомпрессии желчных путей.

Детоксикация, проведенная до опера­ции дает непродолжительный эффект.

Исходя из предположения, что в основе главных осложнений при механи­ческой желтухе (почечная недостаточность, нарушения коагуляции, желудоч­но-кишечные кровотечения, нарушения заживления раны) лежит эндотоксе­мия, возникло мнение, что введенные до операции во внутрь желчные кислоты связывают в просвете кишечника эндотоксин.

Желчные кислоты предупрежда­ют развитие системной эндотоксемии как у животных, так и у людей, они пре­дупреждают развитие почечной недостаточности, задерживают рост грамот­рицательной флоры.

Дигидрокси-желчные кислоты: диоксихолат и хенодиоксихолат обладают наибольшей антиэндотоксическим действием.

В опытах на животных некоторые вещества, такие как: каолин, пектин, холестирамин, продемонстрировали способность связывать эндотоксин в ки­шечнике.

Циметидин препятствует всасыванию эндотоксина.

В качестве способа снижения количества грамотрицательных микробов и, следовательно, предупреждения эндотоксемии предлагалось очищение ки­шечника.

Между тем у больных с механической желтухой этот метод не дал никакого эффекта.

Лечение нарушения функции различных органов и систем при билиарном септическом шоке лечение начинают с рутинной коррек­ции волемии, рекомендуется применение изоволемической гемодилюции.

При сепсисе парентеральное питание глюкозой признается нецелесооб­разным.

Жир является основным субстратом окисления при сепсисе, а окис­ление глюкозы при нормальном уровне инсулина снижается.

Развивается резистентность к инсулину и контроль уровня гликемии экзогенным инсулином затрудняется.

Лишнее количество глюкозы при инфузии приводит к образо­ванию большого количества СО₂ и вызывает респираторный дистресс синд­ром.

Поэтому при сепсисе оптимальный режим внутривенных вливаний дол­жен состоять из 20 % декстрозы (1 л), 1-1,5 г комплекса аминокислот и 1,5-1,0 л 20 % интралипида в сутки.

Распространенный сепсис сопровождается обычно сердечной недостаточ­ностью, что является большой клинической проблемой.

К сожалению, эта си­туация обычно сопровождается отсутствием эффекта от проводимой фарма­кологической терапии.

В лечении септического шока в стадии гемодинамических расстройств (при отсутствии эффекта от добутамина и допамина) применена смесь глюкозы, инсулина и калия хлорида в высокой концентрации.

Высокая концентрация этой смеси (1г глюкозы, 10 ммоль калия хлорида, с последу­ющим снижением дозы до 4 ммоль, и 1.5 ед инсулина на 1кг веса), вводи­мая в течение 15 мин через центральную вену, приводит к повышению арте­риального давления на 67 %, сердечного индекса на 67 %, без снижения ча­стоты сердечных сокращений и снижения общего периферического сосу­дистого сопротивления.

У больных гиподинамическое состояние кровооб­ращения удается перевести в гипердинамическое, и выигрывается время для реанимации.

Подводя итоги вопросам лечения холангита, можно заключить следующее.

1. Главным и первостепенным вопросом в лечении гнойного холангита является декомпрессия желчных путей.Путем эндоскопической папиллосфинктеротомии можно удалить большинство камней, произвести эндопротезирование или назобилиарное дренирование опухоли дистального отдела холедоха или головки поджелудочной железы. Этот путь является наиболее физиологичным, малотравматичным и распространенным мето­дом декомпрессии. При больших неудалимых камнях следует выполнять традиционную холедохолитотомию с дренированием холедоха Т-образ­ным дренажом.

2. Применение чрескожночреспеченочного дренирования желчных путей более целесообразно при высоком блоке желчных путей - на уровне ворот пе­чени (опухоль, стриктура).

3. Несмотря на то, что без декомпрессии желчных путей антибиотики в желчь не попадают, массивная антибиотикотерапия должна назначаться в обязательном порядке с целью профилактики септических осложнений.

4. При выраженной эндотоксемии с расстройством функции почек и цент­ральной гемодинамики больные госпитализируются в реанимационное отде­ление, а декомпрессия желчных путей производится сразу, как только это по­зволяет общее состояние больного.

Каковы же перспективы лечения гнойного холангита?

Анализ материалов Всемирных конференций за последние два года показал следующие тенденции.

1. Лечение желчнокаменной болезни в настоящее время почти полностью происходит эндоскопически: большинство холецистэктомий в мире прово­дится лапароскопическим способом.

2. Развитие литолитической терапии малоперспективно, однако с исполь­зованием механической, ударноволновой и лазерной литотрипсии все камни холедоха (теоретически) могут быть удалены эндоскопически.

3. Разработка и применение специфической терапии, блокирующей и ней­трализующей действие эндотоксина, позволит предохранить больных от та­ких осложнений, как билиарный сепсис, эндотоксический шок и полиорган­ная недостаточность.