В.И.Ревякин. Синдром назван именем аргентинского хирурга П

Синдром назван именем аргентинского хирурга П. Мириззи, который, опи­раясь на результаты интраоперационной холеграфии, впервые описал сужение общего печеночного протока, а также свищ между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком.

Именно он высказал предположение, что это этапы одного процесса.

По-видимому, существенные морфологические различия этих состояний, отсутствие общепринятых представлений об их этиологии и патогенезе, являются причинами того, что одни авторы считают единственным характерным признаком синдрома стеноз проксимального отдела гепатикохоледоха, относят к нему только холецисто - холедохеальный свищ.

В исследованиях последних лет принято различать две формы синдрома Мириззи:

1. Острую,морфологической основой которой является сужение просвета проксимального отдела гепатикохоледоха и

2. Хроническую- свищ между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком. Актуальность данной темы обусловлена, в первую очередь, сложностью диагностики синд­рома и неудовлетворительными результатами лечения.

Так, летальность в послеоперационном периоде достигает 14 %, а до 20 % больных вынуждены оперировать повторно в связи со стриктурой проксимального отдела гепати­кохоледоха или резидуальным холедохолитиазом.

Наши исследования показали, что синдром Мириззи следует считать ос­ложнением желчнокаменной болезни, первоначальным морфологическим при­знаком которого является сдавление проксимального отдела гепатикохоледоха, завершающееся либо формированием стриктуры, либо образованием холецис­то - холедохеального свища.

Основными этапами патогенеза синдрома являют­ся:

1. Сдавление просвета протока извне, появляющееся чаще всего на фоне ост­рого калькулезного холецистита;

2. Стриктура внепеченочного желчного прото­ка (рис.1);

3. Перфорация гепатикохоледоха при наличии стриктуры (рис.2);

4. Формирование пузырно-холедохеального свища с одновременной ликвидацией стриктуры (рис.3).

В зависимости от особенностей анатомии билиарной систе­мы, величины и массы конкрементов, а также тактики лечения процесс может завершиться на любой из перечисленных стадий, однако трансформация от не­значительной компрессии желчного протока до пузырно-холедохеального свища может иметь место только при желчнокаменной болезни.

В клинике факультетской хирургии РГМУ в период с 1982 г по 2001 г синдром Мириз­зи был диагностирован у 91 из 2535 пациентов, обследованных с помощью эндоскопичес­кой ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) по поводу желчнокаменной болез­ни и ее осложнений, что составило 3,58 %.

Средний возраст больных был 64,5 года, соотно­шение между мужчинами и женщинами - 1:5. Среди клинических симптомов заболевания наиболее часто наблюдалась механическая желтуха, выявленная у 94,5 % больных.

Кроме того у 39 из них (42,9 %) было диагностировано острое воспаление желчного пузыря И у 50 (54,9 %) пациентов - холедохолитиаз.

Рис.1. ЭРХГ. 1 форма синдрома Мириззи.

Стриктура общего печеночного протока со смещением кнутри, выраженное расширение внутрипеченочных желчных путей.

Рис.2. Ретроградная холеграфия через НБД. 2 форма синдрома Мириззи

Перфорация и стриктура общего печеночного протока, отсутствие пузырного протока, деформация желчного пузыря

Рис.3. ЭРХГ. 2 форма синдрома Мириззи.

Сформированный пузырно-холедохеальный свищ, холецисто- холедохолитиаз, стеноз БСДК.

По основному морфологическому признаку синдрома все больные могут быть разделе­ны на две группы: первую, состоящую из 47 (51,6 %) пациентов, у которых было выявлено сужение просвета проксимального отдела гепатикохоледоха и вторую группу из 44 (48,4 %) больных с холецисто-холедохеальным свищем.

Сравнительный анализ выявил существен­ные различия представленных групп.

Так, средний возраст больных первой группы равнялся 60,2 года, тогда как второй - 68,8 лет.

Анамнез заболевания среди больных первой группы был значительно менее продолжительным, чем во второй, где большинство составили паци­енты, длительно страдающие желчнокаменной болезнью, неоднократно лечившиеся в стаци­онаре по поводу ее обострений.

При первой форме синдрома механическая желтуха была ди­агностирована у 89,4 % (средний уровень билирубина в крови = 109,7 мкмоль/л) , тогда как при второй его форме это осложнение наблюдалось у всех 44 больных, т.е. в 100 % случаев (средний уровень билирубина в крови - 178,4 мкмоль/л).

При этом холедохолитиаз был вы­явлен лишь у 6 пациентов, включенных в первую группу и только у одного из них с сочетании со стенозом большого соска двенадцатиперстной кишки (БСДК).

Во второй группе холедо­холитиаз диагностирован у всех больных, причем в большинстве случаев в сочетании со стенозом БСДК.

Острый холецистит наблюдался у 74,5 % больных со стенозом проксималь­ного отдела гепатикохоледоха и только у 6,8 % больных с холецисто-холедохеальным сви­щем.

В остальных случаях, в 26,1 % и 92,5 % соответственно, синдром Мириззи был диагности­рован на фоне хронического калькулезного холецистита.

Представленные выше закономерности свидетельствуют о том, что разви­тие синдрома начинается с острого воспаления желчного пузыря, обусловлен­ного нарушением его дренажной функции в результате перемещения камней.

В это время сужение просвета проксимального отдела гепатикохоледоха вызвано внешним давлением, которое оказывает увеличенный желчный пу­зырьна окружающие его ткани, сращения или конкремент, находящийся в пузырном протоке или в гартмановском кармане.

В клинической картине до­минируют симптомы умеренно выраженной обтурационной желтухи и остро­го холецистита, которые могут быть устранены не только хирургическим пу­тем, но и консервативными мероприятиями.

Сдавление желчного протока трансформируется в стриктуру, если хирургическое вмешательство откладыва­ется, а заболевание приобретает затяжное течение, в котором периоды благопо­лучия чередуются с обострениями.

С течением времени стенки желчного пузы­ря и гепатикохоледоха сближаются до полного соприкосновения, чему способ­ствует присутствие крупного камня в гартмановском кармане.

Под действием его веса усугубляются уже имеющиеся нарушения трофики и возникает перфо­рация (пролежень) стенок желчного пузыря и желчного протока с последую­щим формированием пузырно-холедохельного свища.

Через это патологичес­кое сообщение из желчного пузыря в просвет гепатикохоледоха устремляются конкременты, диаметр свища увеличивается за счет потери ткани в зоне комп­рессии.

В итоге сужение проксимального отдела гепатикохоледоха ликвидиру­ется, желчный пузырь сокращается в объеме, исчезают шейка желчного пузыря, гартмановский карман и значительная часть тела.

В финале желчный пузырь напоминает дивертикулоподобное образование, сообщающееся с просветом внепеченочного желчного протока посредством широкого соустья.

Пузырный проток в подавляющем большинстве наблюдений отсутствует.

Можно полагать, что окончательное формирование синдрома Мириззи за­нимает довольно продолжительное время, в нем преобладают воспалительно -некротические процессы с утратой ткани образующей стенку гепатикохоледо­ха, пузырный проток и значительную часть желчного пузыря.

В то же время изучение клинической картины заболевания, результатов объективного обсле­дования, включая ультразвуковое исследование (У ЗИ) и компьютерную томог­рафию (КТ) показало, что их методов не достаточно для выявления характер­ных для данного синдрома морфологических изменений билиарной системы.

Результаты нашего исследования показывают, что наибольшей разреша­ющей способностью обладают методы прямого контрастирования желчевыделительной системы.

Наименее травматичным среди них является эн­доскопическая ретроградная панкреатохолангиография, обладающая к тому же высокой диагностической и терапевтической эффективностью.

Благодаря применению этого метода 1 форма синдрома Мириззибыла диагностирова­на у 47 (1,85 %) из 2535 пациентов, обследованных по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений.

Главным рентгенологическим симптомом этой формы является сужение про­света гепатикохоледоха в проксимальном отделе, отличающееся локализацией, протяжен­ностью и влиянием на дренажную функцию печени.

Наиболее часто (почти у 2/3 пациен­тов) сужение просвета было ограничено пределами общего печеночного протока, в то же время, почти у трети больных оно распространялось и на общий желчный проток.

К редким можно отнести 2 наблюдения, в которых сужение протока не выходило за пределы холедоха.

Следует отметить, что в обоих случаях имело место сдавление протока конкрементом, находящимся в терминальном отделе пузырного протока, и, кроме того, имел место вариант анатомического строения этого протока.

Он заключался в низкой локализации бифурка­ции гепатикохоледоха, большей чем обычно протяженности пузырного протока, открывав­шегося в нижней трети гепатикохоледоха в одном случае в его наружную стенку, а в дру­гом - во внутреннюю.

Протяженность деформированного отдела внепеченочного желчного протока находи­лась в пределах от 0,4 до 4,5 см, причем она была более значительной, когда синдром диаг­ностировался на фоне острого воспаления желчного пузыря, чем при хронической форме заболевания.

Рентгенологический симптом пристенотического расширения билиарных протоков считаем характерным для билиарной гипертензии вне зависимости от причин, которыми она обусловлена.

Изучение рентгенологической информации, полученной при ЭРПХГ у 47 пациентов с 1 формой синдрома Мириззи показало, что у 5 из них расширения протоков расположенных выше сужения гепатикохоледоха не было.

На этом основании с учетом клинических данных был сделан вывод, что компрессия протока носит относительный ха­рактер и существенного влияния на отток желчи не оказывает.

В то же время у 42 больных была диагностирована билиарная гипертензия, главной причиной которой являлось суже­ние просвета проксимального отдела гепатикохоледоха.

Необходимо отметить, что у 6 из пациентов этой группы помимо 1 формы синдрома был диагностирован холедохолитиаз, сочетавшийся в одном наблюдении со стенозом БСДК.

Помимо вышеперечисленных изменений билиарной системы, встречаю­щихся при с. Мириззи, большое значение для выбора метода и объема опера­ции имеет дифференциальный диагноз между сдавлением проксимального отдела гепатикохоледоха и его стриктурой.

Рентгенологическими симптомами стриктуры являются:

1. Расширение желчных протоков выше места сужения;

2. Симптомы «обрыва» и «немой» зоны контрастирования гепатикохоледоха (рис.4);

3. Отклонение деформированной части протока;

4. Неизменный ха­рактер сужения протока после устранения вероятных причин его возникнове­ния;

5. Ограниченная, не превышающая 1 см протяженность деформации;

6. Отсутствие конкрементов вблизи от зоны сужения (рис.5).

Диагноз будет тем точнее, чем больше из перечисленных симптомов будет выявлено.

Для исклю­чения опухолевой природы заболевания необходимо применить инструмен­тальную ревизию и селективную холангиографию деформированного отдела протока.

Однако наибольшее значение в этом имеют результаты цитологичес­кого и гистологического исследований материала, взятого при трансдуоде­нальной холедохоскопии.

Свищ между желчным пузырем и просветом гепатикохоледоха или 2 форма синдрома Мириззибыла диагностирована у 44 (1,7 %) из 2535 больных.

Изуче­ние анамнеза, результатов лабораторного обследования, а также данных УЗИ и в нескольких наблюдениях - КТ, при этом показало, что информации, указываю­щей на подлинный характер изменений билиарной системы, получено не было.

Ведущим морфологическим признаком этой формы синдрома является наличие патологического сообщения между просветом желчного пузыря и внепеченочным желчным протоком.

Характерным симптомом, выявляемым во время рентгеноэндоскопического исследования, является поступление контрастного вещества, заполнившего гепатикохоледох, в полость желчного пузыря в обход пузырного протока (рис.6).

Рис.4. ЭРПХГ. 1 форма синдрома Мириззи.

«Немая» зона контрастирования средней трети гепатикохоледоха.

Рис.5. ЭРХГ. 1 форма синдрома Мириззи. Стриктура общего печеночного протока, выраженное компенсаторное расширение внутрипеченочных желчных путей. Отсутствие камня в зоне стриктуры, предлежание стенок желчного пузыря и общего печеночного протока.

Рис.6. 2 форма синдрома Мириззи. Свищ между желчным пузырем и общим печеночным протоком. Конкремент, частично вышедший из желчного пузыря в просвет общего печеночного протока и

являющийся причиной билиарной гипертензии.

Иная картина наблюдается после перфорации стенок пузыря и желчного протока, когда еще сохраняются признаки стриктуры проксимального отде­ла гепатикохоледоха, а формирование свища еще не завершилось.

При этом контрастное вещество, минуя пузырный проток, заполняет желчный пузырь через перфорационное отверстие (см.рис.2).

Такие наблюдения, по нашему мнению, являются объективным доказательством общности патогенеза обе­их форм синдрома Мириззи, а в практическом отношении важно то, что края перфорационного или свищевого отверстия образованы тканью с резко на­рушенной трофикой и ее использование в качестве пластического материала чревато осложнениями.

Диагностика холецисто-холедохеального свища особых затруднений не вызывает, когда рентгеноконтрастный раствор заполняет не только внутри- и внепеченочные желчные протоки, но и просвет желчного пузыря.

Однако у 5 пациентов из 44 во время выполнения стандартной ЭРПХГ информации о со­стоянии желчного пузыря получено не было.

В этих наблюдениях рентгеноло­гическая картина свидетельствовала о сужении просвета проксимального отде­ла гепатикохоледоха.

В таких ситуациях для уточнения диагноза и возможнос­ти применения назобилиарного дренирования пристенотических отделов били­арной системы применяем инструментальную ревизию и селективную холеграфию.

После применения этих методов было установлено, что дефект наполне­ния в просвете желчного протока образован конкрементом, не полностью вышедшим из полости желчного пузыря через свищевое отверстие, перекрывшим просвет гепатикохоледоха и ставшим причиной билиарной гипертензии.

Инструментальная ревизия билиарной системы и селективная холеграфия позволяют не только установить диагноз, но также определить размеры и локализацию свища.

Согласно полученным данным, диаметр патологического соустья между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком был в пределах от 0,4 до 2,5 см.

Наиболее часто (у 35 из 44 больных) был диагности­рован свищ между желчным пузырем и общим желчным протоком, значитель­но реже (только у 9 пациентов) свищевое отверстие сформировалось между желчным пузырем и общим печеночным протоком.

Рентгенологическая кар­тина зависит от локализации свища.

Так, при стандартной ЭРПХГ свищи вы­сокой локализации значительно чаще проявляются симптомом ложного сдавления проксимального отдела гепатикохоледоха, чем свищи между желчным пузырем и холедохом.

Суть симптома заключается в том, что контрастный ра­створ, заполняющий желчный проток, обтекает конкремент, частично вышед­ший в просвет желчного протока, что симулирует его сдавление извне.

Кроме того стеноз БСДК и конкременты, свободно лежащие в просвете внепеченочного желчного протока, диагностируются, как правило, у больных со свищами между желчным пузырем и холедохом, в то время как при свищах между жел­чным пузырем и общим печеночным протоком эти осложнения ЖКБ встреча­ются чрезвычайно редко.

Из других патологических изменений билиарной системы, сопровождаю­щих вторую форму синдрома Мириззи, следует остановиться на состоянии желчного пузыря.

Необходимая для этого информация была получена во вре­мя рентгено - эндоскопического исследования у всех больных, причем у 9 из них была использована инструментальная ревизия билиарной системы и се­лективная холеграфия.

Следует отметить, что только у 3 из 44 пациентов внутренние контуры желчного пузыря напоминали обычные, тогда как в ос­тальных случаях они были значительно изменены.

В первую очередь наблю­далось существенное сокращение объема за счет отсутствия шейки, гартмановского кармана и значительной части тела желчного пузыря.

Итак, основными рентгенологическими симптомами холецисто-холедохеального свища являются: контрастирование желчного пузыря через патоло­гическое соустье с гепатикохоледохом, отсутствие контрастирования пузыр­ного протока, деформация желчного пузыря, холедохолитиаз, стеноз БСДК.

Переходя к вопросам лечения желчнокаменной болезни, осложненной развитием синдрома Мириззи, необходимо отметить, что поиск рационально­го метода продолжается.

Это подтверждается сообщениями о применении литолитической терапии, чрескожного чреспеченочного дренирования, эндопротезирования и стентирования желчного протока, экстракорпоральной литотрипсии и т.д.

Если диагностические возможности рентгено - эндоскопи­ческого метода освещены в достаточной мере, то его терапевтическая эффек­тивность практически не исследована.

Представлен опыт успешного примене­ния электрогидравлической литотрипсии при помощи эндоскопического ком­плекса mather - beby.

Мнения авторов в отношении целесообразности лапароскопических вмешательств на билиарной системы отличаются разнообра­зием.

Следует отметить, что, как правило, синдром Мириззи упоминается в числе противопоказаний к эндоскопической операции, чему в известной мере противоречат сообщения об успешном использовании этого метода в лечении как первой, так и второй формы синдрома.

Кроме того, некоторые авторы счи­тают допустимым попытку лапароскопической операции, в случае неудачи которой выполняют лапаротомию.

При выборе метода лечения, по нашему мнению, наибольшее значение имеют его возможности в устранении тех патологических изменений, которые несут в себе непосредственную угрозу для жизни больного.

К таковым отно­сятся обтурационная желтуха и острый холецистит.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов считаем, что ведущим методом разрешения желтухи, развившейся на фоне желчнокаменной болезни, является рентгеноэндоскопический.

Он был использован в лечении 63 больных из 91 с рентгенологическими симптомами синдрома Мириззи.

У 28 па­циентов, наблюдавшихся нами в период освоения метода, его применение было признано нецелесообразным, в связи с большими размерами камней в просвете гепатикохоледоха и отсутствием устройств для выполнения назобилиарного дренирования (НБД).

В дальнейшем, благодаря накоплению опыта и развитию эндоскопической техники, возросло терапевтическое значение метода, и, как следствие, расширился диапазон его применения.

Как было показано выше, для получения информации помимо ЭРПХГ используются диагностическая папиллотомия, инструментальная ревизия желчных путей, селективная холегра­фия, а также ретроградная холедохоскопия.

Как правило, эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) дополняет удаление конкрементов из гепати­кохоледоха, назобилиарное и другие виды дренирования, различные способы внутрипротокового разрушения камней, баллонная дилатация и стентирование.

По нашему мнению, более точно сущность манипуляций отражают такие термины как рентгено - эндоскопическое исследование (РЭИ) и рентгено - эн­доскопическое вмешательство (РЭВ).

Минимальный обьем РЭВ (ЭПСТ и назобилиарное дренирование) использовался в лечении 19 пациентов с сужением проксимального отдела гепатикохоледоха.

Еще у 6 боль­ных из этой группы, помимо перечисленных манипуляций, при помощи укрепленной кор­зинки Дормиа был разрешен холедохолитиаз.

В лечении остальных больных РЭВ не ис­пользовалось.

Извлечение конкрементов из внепеченочного желчного протока и ликвида­ция стеноза БСДК позволили сократить объем последующей хирургической операции, а также нормализовать или значительно снизить содержание билирубина в крови пациентов.

Более разнообразным был объем РЭВ при второй форме синдрома.

Минимальным, со­стоящим из эндоскопического рассечения БСДК и извлечения желчных камней он был только в 3 наблюдениях, при одиночных конкрементах и соответствии их размеров разме­рам холедоходуоденального соустья образовавшегося после ЭПСТ.

У 35 пациентов с круп­ными конкрементами в гепатикохоледохе, а также при множественном холедохолитиазе использовалась механическая литотрипсия, причем у 32 из них эта процедура применялась от 2 до 4 раз.

Следует отметить, что в тех случаях, когда полной санации внепеченочного желчного протока достигнуть не удавалось, для разрешения или предупреждения билиарной гипертензии РЭВ завершалось НБД.

В результате применения рентгено- эндоскопического метода лечения желтуха была разрешена у всех 38 больных, у которых был выявлен холецисто-холедохеальный свищ.

В 14 случаях конкременты из гепатикохоледоха были удалены полностью, что позволило отказаться от операции.

Таким образом, значение, объем и тактика рентгеноэндоскопического ме­тода лечения зависит от характера патологических изменений билиарной сис­темы.

При первой форме синдрома Мириззи оно невелико по объему и сводит­ся к подготовке пациентов к следующему, главному этапу лечения - хирурги­ческому вмешательству.

Значение РЭВ возрастает при лечении больных с холецисто-холедохеальным свищем, т.к. помимо подготовительного этапа, оно может служить альтернативой большой и технически сложной операции.

Наиболее существенными недостатками метода являются лучевая нагрузка на пациентов и персонал, а также высокая стоимость эндоскопического и рен­тгенологического оборудования.

Кроме того, в настоящее время отсутствует реальная возможность использования РЭВ для ликвидации сужения просве­та проксимального отдела гепатикохоледоха или свищевого отверстия.

Ведущая роль в лечении больных с синдромом Мириззи принадлежит хирургическому вмешательству, объем которого определяется формой за­болевания.

При 1-й форме синдрома он зависит от четкой дифференциации сдавления проксимального отдела гепатикохоледоха и стриктуры.

В решении этой сложной задачи определенное значение имеют данные РЭИ, однако веду­щими остаются результаты интраоперационной диагностики.

Главной зада­чей этого исследования является определение состояния деформированной части желчного протока уже после того, как будут устранены возможные при­чины его внешнего сдавления.

Так, у 5 больных, оперированных по поводу острого холецистита, сужение просвета проксимального отдела гепатикохоледоха, выявленное при ЭРПХГ, было относительным.

При осмотре этой части протока во время операции после удаления желчного пузыря и выделения пузырного протока и участка гепатикохоледоха в области бифуркации, сколько нибудь значительной деформации обнаружено не было.

Таким образом, стриктура протока была исключена, а операция во всех случаях заключалась в холецистэктомии и дренирова­нии брюшной полости.

Наиболее часто (у 23 пациентов) холецистэктомия завершалась дренированием гепа­тикохоледоха Т-образным дренажем.

При осмотре деформированного, по данным РЭИ, участка протока после холецистэктомии отмечалось его сужение, которое устранялось пос­ле проведения в эту область верхней бранши дренажа.

Не было выявлено каких-либо изме­нений внепеченочного желчного протока и при фистулохолангиографии, выполненной пе­ред удалением дренажа.

Между тем, в отдаленном послеоперационном периоде у 6 больных диагностирована стриктура проксимального отдела гепатикохоледоха.

В 4 случаях при интраоперационной ревизии диагноз стриктуры гепатикохоледоха, ус­тановленный перед операцией, был подтвержден.

Этим больным произведена пластика де­формированного отдела протока с оставлением в его просвете «потерянного» дренажа.

Один из пациентов преклонного возраста скончался в ближайшем послеоперационном пе­риоде, и еще одна больная обратилась спустя 6 месяцев по поводу желтухи, вызванной стриктурой проксимального отдела гепатикохоледоха.

Если в наблюдениях, представленных выше, после разделения сращений в области шейки желчного пузыря и выделения пузырного протока гепатикохоледох был доступен осмотру и выполнение холангиографии особых затруднений не вызывало, то у 4 пациентов этому препятствовал инфильтрат весьма плотной консистенции, сформировавшийся меж­ду шейкой желчного пузыря и гепатодуоденальной связкой.

Попытка применить лапарос­копический метод в одном из этих наблюдений успеха не имела.

Всем 4 пациентам была выполнена лапаротомия, резекция и санация оставленной части желчного пузыря и пузыр­ного протока.

Осмотреть внепеченочный желчный проток в зоне сужения не представля­лось возможным, в связи с чем применяли холангиографию.

Исследование выполняли пос­ле вскрытия желчного пузыря, извлечения его содержимого и восстановления проходимо­сти пузырного протока.

Таким образом, наиболее распространенной операцией при 1 форме синд­рома Мириззи является холецистэктомия, дренирование гепатикохоледоха по Керу, продолжающееся не менее 1 месяца.

Объем операции устанавливает­ся путем интраоперационной ревизии деформированного отдела внепеченоч­ного желчного протока.

В случаях, когда изменения носят необратимый ха­рактер, т.е. диагностируется стриктура, может быть использована пластика ге­патикохоледоха на потерянном дренаже, после предварительной ЭПСТ.

Опубликованы отдельные наблюдения успешного применения гепатикоеюностомии, однако поиск оптимальных методов лечения этого осложнения желчнокаменной болезни продолжается.

Переходя к хирургическому лечению 2 формы синдрома Мириззи, следует отметить, что при этом заболевании, также как и при 1 форме, используется субтотальная холецистэктомия или резекция желчного пузыря.

Однако при стенозе проксимального отдела гепатикохоледоха, когда выделение элемен­тов треугольника Кало чревато развитием тяжелых осложнений, эта операция применяется в редких случаях и является вынужденной мерой.

Оставление части желчного пузыря при второй форме синдрома следует считать этапом хирургического вмешательства, так как в последующем из нее выкраивается лоскут для закрытия свищевого отверстия.

Такое восстановление целостности гепатикохоледоха целесообразно в тех случаях, когда свищевое отверстие за­нимает около 2/3 окружности протока и сопоставление краев дефекта путем простого ушивания может привести к сужению его просвета.

При более значи­тельных разрушениях стенки внепеченочного желчного протока наиболее предпочтительной операцией является гепатикоеюностомия, восстановление же целостности протока конец - в - конец нередко завершается формирова­нием стриктуры и в настоящее время не применяется.

Очевидно, что наличие патологического сообщения между желчным пу­зырем и проксимальным отделом гепатикохоледоха не несет в себе особой уг­розы для здоровья пациентов, тогда как нарушение оттока желчи чревато фа­тальным исходом.

Поэтому, как и многие другие авторы, считаем стремление к выполнению операции в полном объеме не всегда оправданным.

При высокой степени операционно - наркозного риска объем хирургического вмешатель­ства может быть сокращен до холедохотомии и освобождения желчного про­тока от конкрементов.

В отдельных случаях, когда выделение гепатикохоледо­ха невозможно или связано с риском развития осложнений, того же результа­та можно добиться посредством холецистотомии.

Как правило, подобные операции заканчиваются дренированием внепеченочного желчного протока по Керу.

Мы считаем, что этот вид дренирования следует применять в случаях, когда остаются сомнения в полном удалении конкрементов из гепатикохоледоха, а также при неустраненном стенозе БСДК.

Холедохотомию для введения дренажа необходимо выполнять вне зоны свища, выбирая неизмененный участок стенки желчного протока.

Дре­нирование внепеченочного желчного протока через свищевое отверстие опас­но развитием желчного перитонита или наружного желчного свища и поэтому не должно применяться в современной билиарной хирургии.

Проведенное исследование показывает, что результаты лечения синдрома Мириззи оставляют желать лучшего.

Так общая летальность, по нашим дан­ным, составляет 11%. Неудовлетворительные результаты отдаленного после­операционного периода, обусловленные стриктурой гепатикохоледоха и резидуальным холедохолитиазом, отмечаются у 13 % больных почти с одинаковой частотой в обеих группах пациентов.

Таким образом, синдром Мириззи оста­ется одной из наиболее сложных проблем билиарной хирургии.