Та б л и ця 3.4. Прийоми догляду за хворим з геміпарезом.

Прийом

Методика виконання

Переміщу­вання хворо­го у ліжку     Перекочуван­ня через здоровий бік   Перекочуван­ня через паралізований бік     Перехід з положення лежачи в положення сидячи     Уставання з положення сидячи   Переміщення зі стільця у ліжко або з ліжка на стілець   «Ходьба» у положенні сидячи     Ходьба

Хворий лежить на слині, ноги зігнуті в колінних суглобах й спираються на стопи. Помічник піднімає таз хворого й перемі­щає його убік, потім за допомогою поду­шки переміщаються плечі хворого Пасивне: паралізована нога зігнута в колінному суглобі, руки хворого з'єднані разом. При перекочуванні хворого при­тримують за плече й стегно. Активне: хворий тримає руки зведеними разом, переносить паралізовану ногу через здорову, починаючи від стегна Помічник притримує ллече й коліно з паралізованого боку, хворий перено­сить здорову руху й ногу на інший бік Пасивний: хворого в положенні із зігну­тими коліньми перекочують через пара­лізований бік, При переході в положення ; сидячи хворий здоровою рукою спира­ється об край ліжка. Активний: хворий лежить на паралізова­ному боці. Для того щоб сісти, він спира­ється об край ліжка здоровою рукою, у цей час помічник підтримує стегно пацієнта й спрямовує плече на здоровий бік догори Перед хворим установлюється табурет­ка. Пацієнт витягує паралізовану руку вперед, підтримуючи її здоровою рукою, нахиляється вперед так, щоб голова бу­ла перед стопами, і піднімається. Поміч­ник стої ть з боку геміпарезу, притримую­чи хворого, при цьому одна рука помічни­ка розташована на ділянці 'здорового тазостегнового суглоба, інша — на коліні паралізованої ноги Пасивне: помічник, стоячи перед хворим, обхоплює хворого за плечі, утримуючи випрямлену паралізовану руку між своїм плечем І тулубом, коліно паралізованої ноги затиснуто між коліньми помічника. Вага тіла хворого переноситься на його столи, потім помічник спрямовує плечі хворого вперед І вниз, домагаючись того, щоб стопи хворого відірвалися від підло-. ги. Потім переміщається тулуб хворого. Активне: хворий опускає ноги на підлогу, стопи перебувають на одній вертикалі з коліньми, зчеплені руки витягає вперед. Стопи відриваються від підлоги, і вага тіла переноситься вперед, хворий пере­міщається до стільця або ліжка. Помічник утримує хворого за стегна й спрямовує рух, забезпечуючи Його плавність. Для полегшення нахилу хворого поперед нього можна поставити табуретку, на яку пацієнт зможе при вставанні обпертися витягнутими руками   Пасивна: вага тіла хворого по черзі переноситься з одного боку на Інший, при цьому хворий пасивно переставляє стопи. Руки зчеплені й витягнуті вперед. Активна: хворий самостійно виконує вказані вище рухи, руки витягнуті вперед   Помічник стоїть перед хворим. Паралізо­вана рука розміщується на плечі поміч­ника, помічник підтримує паралізовану руку, підвівши свою р*уку під плече хворо­го. Інша рука помічника розташована на тазовому поясі пацієнта й спрямовує пе­ресування. Помічник може також розта­шовуватися з боку геміпарезу Й підтри­мувати плече й кисть паралізованої руки

Рис. 3.16. Доріжка зі слідами стіп і встановлених дощечокдля тренування в ходьбі.

Відновлення опорної функції, навичок ходьби й координації рухів. Через 3—4 тижні від початку захворювання з - урахуванням за­гального стану хворого необхідно розпочати відновлення навичок ходьби.

1.Імітація ходьби зігнутими ногами у вихід­ному положенні лежачи, потім сидячи.

2.Перенесення ваги тіла з однієї, ноги на ін­шу у вихідному положенні стоячи, ноги на ши­рині плечей, потім переступання з ноги на ногу.

3.Кроки на місці у нерухомої опори.

4.Положення стоячи на. паретичній нозі, здорова піднята.

5.Ходьба у нерухомої опори (спинка ліжка, бруси) з рухомою опорою (стілець, ходунці, милиця, ціпок) або без неї.

При відновленні механізму ходьби необхід­но стежити за рівномірним розподілом ваги тіла на паретичну й здорову кінцівки. Кроки повинні бути чіткими, невеликими, однаковими, без відве­дення й з опорою на всю ступню. Потім рекомендується навчати ходьби без опори, ускладнених видів ходьби (приставні кроки, переступання, ходь­ба слідами), ходьби по сходах і ходьби в поєднанні з різкими фізичними вправами (рис 3.16).

У результаті втрати узгодженості між процесами гальмування й збуд­ження в центральній нервовій системі у хворих на інсульт порушується ко­ординація рухів (атаксія). Рухи стають неточними, уповільненими, неспритними. Кожен руховий акт супроводжується тремтінням.

Відновлення координації рухів можна розпочинати, коли у хворого відновилися активні рухи, відсутня м'язова гіпертонія, зменшилися синкінезії. Для відновлювання й удосконалювання координації ру­хів рекомендується виконувати найпростіші вправи з різних вихід­них положень, одночасно й по черзі з послідовним включенням ве­ликої кількості м'язових груп. Всі рухи повинні бути узгоджені.

Поступово вправи ускладнюються за рахунок зміни вихідних положень, темпу, ритму, амплітуди, напрямку руху, збільшення кількості м'язових груп, обтяження й опори, виконання вправ на обмеженій площі (сліди, квадрати, доріжки), із заплющеними очима, кидків і ловлі м'яча на точність.

При порушенні вестибулярних функцій для збереження рівноваги засто­совуються вправи, пов'язані зі зміною положення голови й тулуба в просто­рі з різних вихідних положень, нахили й повороти з розплющеними й заплющеними очима, ходьба по колу, зі зміненням напрямку, із прискоренням темпу, зі зменшенням площі опори, на висоті, по похилій площині.

Прийоми догляду за хворими з геміпарезом й апраксією. В інсультних хворих часто має місце порушення цілеспрямованості дії, правильної, доцільної послідовності складних рухів при збереженні м'язової сили и ко­
ординації рухів (апраксія). У хворих на апраксію губляться навички пра­
вильного користування предметами домашнього побуту, порушується уяв­
лення про просторові співвідношення. Тому всі реабілітаційні заходи повин­
ні проводитися таким чином, аби не тільки одержати максимально можли­
вий відновлювальний ефект, а й уникнути травматизації паралізованих кін­
цівок. Методичні прийоми найбільш щадного догляду за хворими з геміпа­
резом представлені в табл 3.4.

Починаючи заняття із хворими на апраксію, необхідно враховувати, що виконання складної дії засвоюється, важко, тому її треба розчленувати на частини. Наприклад: навчання вдягання піжами варто спочатку освоїти на одну руку, потім за допомогою на іншу, надалі навчити розправляння комірця, рукавів і застібання ґудзиків.

У процедуру лікувальної гімнастики також рекомендується включати рух по наслідуванню, виконання завдання перед дзеркалом, а також із час­тин рухів скласти цілий руховий акт.

Заняття проводяться регулярно, з багаторазовим повторенням, суворо
індивідуально, з урахуванням перебігу відновлювального процесу, пору­
шень інтелекту, наявності апраксії, афазії, фізичної підготовленості, віку.
Відновлення втрачених рухів — процес, який триває від 2—3 місяців до
2—3 років.

Відновлення побутових навичок и елементів самообслуговування. У період постклінінної реабілітації інсультних хворих особливо активно необхідно тренувати побутові й трудові навички, елементи самообслуговуван­ня. Всі ці навички тренують й у період лікування в клініці на спеціальних навчально-тренувальних стендах, із застосуванням вправ для дрібних м'язових груп. Хворому необхідно засвоїти й виконувати спочатку здоро­вою, а потім хворою рукою вмикання й вимикання електроприладів, вими­качів, кранів, набір телефонного номера, відкривання дверних замків, засу­вок, треба навчити вдягатися, застібати й розстібати ґудзики, взуватися. У домашніх умовах хворого варто частіше залучати до виконання посильної роботи удома, тому що це не тільки тренує його рухові навички, а й поліп­шує настрій, сприяє самоствердженню. Поступово коло обов'язків хворого розширюється, всі доручення виконуються без сторонньої допомоги. Мето­дичні прийоми відновлення самообслуговування наведено в табл. 3.5 .9].

Хворі після інсульту не завжди можуть повернутися до колишньої трудової діяльності, тоді їм необхідно переучуватися й опановувати посильну роботу.

Повільніше чим рух відновлюється мовлення, процес може тривати рік, три й більше. В цьому випадку головна роль відводиться родині. Не можна допускати мовленнєвої ізоляції хворого, необхідно з ним обговорювати проблеми, задавати питання, читати. Це сприяє відновленню розуміння мови. При гарному самопочутті хворого заняття лікувальною гімнастикою й заняття з відновлення мовлення можуть тривати 30—40 хв по 2 рази на день.

Під час занять фізичними вправами й відновлення цілеспрямованих дій необхідно чергувати роботу з'відпочинком, використовуючи вправи на розслаблення, здійснювати постійний контроль за реакцією хворого на наван-

Таблиця 3.5. Відновлення побутових навичок у хворих після інсульту

Навичка	Методика виконання
Роздягання     Надягання штанів     Надягання майки     Надягання сорочки   Взування черевиків і надягання шкарпеток     Чищення зубів, причі­сування, гоління, макіяж     Прийняття їжі   Відкривання крана     Умивання за допомогою здорової руки   Миття здо­рової руки за допомо­гою пара­лізованої   Миття ніг     Особиста гігієна	Хворий: стежить за збереженням рівноваги; паралізовану руку розміщає між коліньми таким чином, щоб пригнітити патологічні син-юнезії; за допомогою здорової руки знімає комір сорочки через голову; витягає здорову руку.з рукава, що затискає рукою, яка лежить на колінах; здоровою рукою знімає одяг з паралізованої руки. Методист: контролює рівновагу пацієнта; утримує паралізовану руку у витягнутому положенні, допомагає пригнітити синкінезії в паралізованій руці Хворий: сидить у позі нога на ногу: надягає, штани на паралізовану ногу за допомогою здорової руки; переставляє паралізовану ногу на підлогу так, щоб п'ята перебувала на одній вертикалі з коліном; здорову ногу просуває в брючину. Перед завершенням надягання штанів хворий повинен переконатися в тім, що добре утримує рівновагу в положенні стоячи. Для підвищення стійкості він може обпертися об стіл. Методист: спрямовує руку хворого під час першої фази вдягання; контролює перенесен­ня ваги тіла пацієнта на паралізовану ногу; допомагає фіксувати коліно паралізованої ноги під час другої фази вдягання Хворий: поміщає майку на стегно здорової ноги глибоким вирізом комірця вниз; паралізо­вану руку затискає між коліньми для пригні­чення патологічних синкінезій; за допомогою здорової руки надягає майку на паралізовану руку до рівня її ліктя; потім просовує в рукав здорову руку й за допомогою здорової руки надягає майку через голову. При надяганні майки через голову тулуб залишається в по­ложенні легкого згинання, потім хворий розги­нається й розпрямляє майку. Методист: спрямовує паралізовану руку па­цієнта в рукав; допомагає при надяганні майки через голову Хворий: сідає так само, як і при надяганні май­ки; розміщає сорочку на коліні паралізованої ноги глибоким вирізом униз; паралізовану руку затискає між коліньми для пригнічення пато­логічних синкінезій; розміщує рукав для пара­лізованої руки між коліньми; здоровою рукою надягає рукав на паралізовану руку до рівня плеча; підхоплює спинку сорочки й просуває здорову руку через інший рукав. Методист: спрямовує паралізовану руку хворого у рукав   Хворий: займає вихідну позицію, зазначену на малюнку; розкриває шкарпетку великим, вка­зівним і середнім пальцями, надягає. Взуває черевик на пальці: ставить стопу із черевиком на підлогу; вставляє п'яту в черевик. Методист: за необхідності коректує поло­ження черевика на першому етапі; натискає на паралізоване коліно на другому етапі Хворий: переконується у своїй стійкості; за можливості виконує відповідні процедури обома руками. Методист: допомагає хворому зберігати рівновагу, за необхідності спрямовує паралі­зовану руку хворого. Варто робити короткі паузи для відновлення пацієнтом рівноваги Хворий: сидить у зручній позі за столом (необ­хідно мати простий, добре сконструйований стіп з нєслизьким покриттям); паралізована рука витягнута вперед і лежить на столі. Методист: спрямовує руху хворого Хворий: сидить на стільці або на табуретці, Відкриває й закриває кран; контролює темпе­ратуру води здоровою рукою. Методист: контролює обидві руки пацієнта Хворий: підтримує рівновагу а положенні си­дячи (оптимальною позою для збереження рівноваги в положенні сидячи є така, при якій тулуб злегка нахилений уперед, а паралізова­не плече витягнуте); поміщає паралізовану руку на раковину; миє руку, умиває обличчя. Методист: контролює збереження хворим рівноваги; За рахунок зміни висот стільця можливо попередити скорочення м'язів руки у випадку підвищення м'язового тонусу, підвивих плеча за рахунок лерерозтягання капсули плечового суглоба у випадку м'язової гіпотонії   Хворий: бере в паралізовану руку губку; опи­рається здоровою рукою об раковину або стіл. Методист: спрямовує рух паралізованої руки під час миття; підтримує паралізовану руку за лікоть; виводить плече паралізованої руки вперед. Рушник для витирання перекидається через Паралізовану руку самим хворим або помічником   Хворий: ставить здорову ногу по середній лі­нії, потім обхоплює двома руками паралізова­ну ногу в ділянці коліна; закидає паралізовану ногу, на здорову; миє паралізовану ногу. Методист: контролює приведення здорової ноги," стежить за розміщенням паралізованої. ноги: У той період, коли хворий закидає ногу на ногу й здійснює миття, необхідно стежити за тим, щоб вага тіла переносилася на п'яту. паралізованої ноги Хворий; стоїть перед раковиною; перекосить вагу тіла із хворої ноги на здорову; миє себе. Методист: допомагає перенесенню ваги тіла пацієнта. Якщо під час процедури пацієнт губить рівновагу, необхідно робити невеликі-перерви, під час яких рівновага відновлюється

таження. Хворому треба постійно нагадувати, що втрачені рухи відновлюються лише при регулярному тренуванні.

Схеми занять фізичними вправами в різні періоди відновлюваль-ного лікування. Завдання й методичні вказівки до застосування засобів фізичної реабілітації залежать від перебігу захворювання, рухового режиму й порушень основних функцій організму.