Загальні принципи комплексної терапії при інсульті.

• Після інсульту відбувається відновлення функції дихання й серцево-су­динної діяльності.

• 3 поліпшенням загального стану з'являється раніше втрачена свідо­мість й орієнтування в просторі й зовнішньому середовищі.

• На 1 —2-гу добу з'являється геміплегія, яка поступово переходить при комплексній терапії в геміпарез, що може зникнути або супроводжуватися залишковими явищами.

• На 3-тю добу при сприятливому перебігу хвороби проявляються міміч­ні рухи й реакція на біль, відбувається підвищення сухожильних рефлексів, відновлення порушеного ковтання й функції тазових органів.

• Через 1—3 тижні після інсульту параліч зменшується, відновлюється тонус м'язів, з'являються синкінезії й довільні рухи.

• Спочатку відновлюються грубі рухи, потім тонкі, спеціалізовані. При звичайній геміплегії спочатку відновлюються рухи в нозі, потім у руці, при­чому рухи в проксимальному відділі (т^гостегновому, плечовому суглобах) відновлюються раніше, ніж у дистальному (стопа, кисть, пальці). Несприят­ливими для відновлення.рухової функції є прояви болю, гіперкінезів і пору­шення трофіки.

Афазія звичайно супроводжується правобічною геміплегією. Відновлен­ня мовлення при моторній афазії відбувається повільніше, ніж при амнестичній. Поліпшують стан хворого занят­тя з логопедом. При маловираженій сенсорній афазії хворі можуть себе обслуговувати, а при повній афазії з розладом розуміння мови — потре­бують сторонньої допомоги.

Рис. 3.6. Застосування досегментної лонгети: 7 — зовнішній вигляд лонгети; 2—4 — способи накладання лонгети.

Ступінь відновлення залежить від багатьох факторів: причин за­хворювання, механізмів порушення мозкового кровообігу, розміру й локалізації осередки, частоти інсульту, на­явності синкінезій, гіперкінезів, атаксії, апраксії й афазії.

У ранньому періоді застосовують метод лікування положенням у поєднанні з постільним режимом. Хворого укладають в положення, протилежне контрактурі Верніке—Мана, коли спастичні м'язи роз­тягнуті, а точки прикріплення м'язів-антагоністів зближені. Це зменшує еластичність м'язів, попереджає розвиток стійких кон-трактур, полегшує відновлення активних рухів. При лікуванні поло­женням також застосовують двосегментні лонгети (рис. 3.6) й м'які фіксатори (рис. 3.7)

Перше положення лежачи на спині (щит під матрацом) і кориговане положення, протилежне контрактурі Верніке—Мана. Друге положення — лежачи на боці, паретична нога зігнута в тазостегновому й колінному суглобах, а пряма рука розміщена уздовж тулуба. При скаргах на оніміння по­ложення змінюють. Регулярне змінення положення не тільки знижує м'язовий тонус, а й поліпшує кровообіг і сприяє попередженню застійних явищ у легенях. Комплекс реабілітаційних заходів у гострих і ранньому від-новлювальному періодах наведено в табл. 3.1 [9].

Таблиця 3.1, Комплекс реабілітаційних заходів у гострих і ранньому відновлювальному періодах інсульту за умов стаціонару

У пізній відновлювальний період руховий режим розширений, прово­диться переведення хворого в положення сидячи, потім стоячи й навчання ходьби. Виконуються рухи в усіх суглобах здорової кінцівки по повній амплі­туді, додаються вправи для м'язів тулуба, збільшується кількість повторів і тренування активних рухів у паралельних кінцівках. Заняття починаються зі здорової кінцівки й поступово навантаження збільшується.

Для поліпшення функції дихання застосовуються дихальні вправи, які сприяють збільшенню рухливості діафрагми й сповільненню частоти дихан­ня. Дихальна гімнастика протягом усього курсу лікування виключає затрим­ку дихання, вправи з натужуванням, глибокі вдихи й велику кількість повто­рень. Спочатку рекомендуються статичні дихальні вправи, потім динамічні, які необхідно поєднувати зі спеціальними вправами.

Пасивні вправи виконуються плавно, повільно, не завдаючи болю, ізольовано в кожному суглобі. Амплітуда збільшується поступово, положення завжди протилежне контрактурі Верніке—Мана. Вправи повторюють багаторазово по 10—15 разів у кожному суглобі. У гос­трому періоді (3—4-й день) пасивні рухи починають із дистальних відділів кінцівок для поліпшення периферичного кровообігу, потім у рух утягують середні й великі суглоби.

При спастичній геміплегії (7—10-й день) пасивні вправи починають із великих суглобів, поступово переходячи на дрібні групи м'язів. Така послі­довність попереджає виникнення синкійезій і знижує м'язовий тонус.

Серед пасивних вправ необхідно виділити пасивну імітацію ходьби, що слугує підготовкою хворого до ходьби ще в період його перебування в ліж-

Виконуючи пасивні рухи, особливу увагу приділяють пригніченню синкінезій у паралізованих кінцівках (табл. 3.2).

Таблиця 3.2. Синергічні паттерни при відновленні рухів після інсульту

ку: методист-реабілітолог, обхопивши руками нижню третину гомілок обох ніг, зігнутих у колінних сугло­бах, здійснює їх навперемінне згинання й розгинання в колінних і тазостегнових суглобах з одночасним! ковзанням стоп по ліжку. При рухах нижньою кінцівкою з метою поперед­
ження проявів синкінезій паретичної руки хворому
рекомендують зчепити пальці кистей рук у положен­ні "замок", або обхопити долонями ліктьові сугло­би, як це зображено на рис. 3.8 Можливо також використання такого прийому: у той час як мето
дист робить пасивні вправи в паретичній нозі, хворий за допомогою здорової руки робить паретичною рукою рух зворотний синкінетичному. Для попередження, синкінезій у нозі при виконанні рухів
верхніми кінцівками ногу з боку ураження можна
фіксувати лонгетою або рукою методиста [9].

Відновлення активних рухів. Відомо, що активну гімнастику при відсутності протипоказань починають при ішемічному інсульті через 7—10 днів, при геморагічном — через 15—20 днів від початку хвороби. Основна вимога —суворе дозування навантаження й поступове його збільшення. Дозування навантаження здійснюється амплітудою, темпом і кількістю повторень руху,ступенем фізичного напруження. Виділяють вправи на статичне напруження,при виконанні яких відбувається тонічне напруження м'яза, і вправи дина­мічного характеру, що супроводжуються виконанням рухів. При грубих парезах активну гімнастику починають із вправ статичного характеру, як найбільш легких. Ці вправи складаються з утримання сегментів кінцівки в наданому їм положенні, при цьому дуже важливо вибрати правильне вихід­не положення (табл. 3.3, рис. 3.9).

Вправи динамічного характеру виконуються в першу чергу для м'язів, тонус яких зазвичай не підвищується: для м'язів, що відводять плече, супі-

Таблиця 3.3. Вправи для статичного напруження м'язів кінцівок

		Закінчення табл. 3.3
з/п	Вправа	вихідні положення й методика виконання
	Статичне напруження м'язіа-розгиначів передпліччя     Статичне напруження м'язів, що здійснюють тильне згинання стопи     Статичне напруження м'язів-розгиначів гомілки     Статичне напруження м'яз ів-згиначів гомілки Статичне напруження м'язів-згиначів стегна	| Лежачи на горизонтальній площині на спині, руку, розігнуту в ліктьовому суглобі, піднімають угору. Методист, взявшись за плече, утримує руку,у вертикальному положенні, хворий намагається здійснити статичне напруження м'язів, розгина­ючих передпліччя   Лежачи на горизонтальній площині на спині, рухи уздовж тулуба, здорова нога зігнута в колінному суглобі й упираєть­ся стопою у ліжко, паретична нога укладається на здорову, гомілка розташовується в горизонтальній площині Хворий намагається здійснити статичне напруження м'язів, що здійснюють тильне згинання стопи   Лежачи на горизонтальній площині на спині, руки уздовж тулуба, здорова нога зігнута в колінному суглобі й упираєть­ся стопою у ліжко, паретична нога укладається на здорову, потім гомілка паретичноТ ноги розгинається в колінному суг­лобі на 180° і підтримується методистом. Хворий намагаєть­ся утримати гомілку в наданому вертикальному положенні   Лежачи на животі, зігнута в колінному суглобі під кутом 90° гомілка розташовується у вертикальній площині й підтриму­ється методистом. Хворий намагається утримати гомілку в наданому вертикальному положенні Лежачи на горизонтальній площині на спині, паретична нога згинається під прямим кутому тазостегновому й колінному суглобах, гомілка підтримується методистом. Хворий нама­гається утримати стегно в наданому вертикальному поло­женні

наторів; розгиначів передпліччя, кисті и пальців; м язів, що відводять стег­но; згиначів гомілки й стопи. При виражених парезах лікувальну гімнастику починають із ідеомоторних вправ (хворий спочатку повинен подумки уявити собі заданий рух, потім спробувати виконати його, даючи словесну оцінку виконаним діям) і рухів у полегшених вихідних положеннях.

Полегшені положення передбачають усунення дії ваги кінцівки й сили тертя, що утрудняють виконання рухів. Для цього активні рухи виконують­ся в горизонтальній площині на гладкій слизькій поверхні з використанням системи блоків, гамачків і за допомогою методиста, що підтримує сегменти кінцівки нижче й вище працюючого суглоба.

Особливу увагу необхідно приділяти тренуванню ізольованих рухів у суглобах. Для цього використовують прийом легкого опору активно­му руху, що дозволяє методисту-реабілітологу диференційовано регу­лювати напруження в окремих м'язових групах (рис. 3.10—3.15). Активні рухи протидіють формуванню контрактур і відновлюють ізольовану активність рухів. Спочатку рекомендуються пасивні впра­ви, потім — у посиланні імпульсу. Закінчувати процедуру необхідно активними рухами.

Рис. 3.9. Комплекс вправ для статичного напруження м'язів: 1 — вправа для статичного напру­ження м'язіа-розгиначів кисть; 2 - вправа для статичного напруження м'язів, що здіионюють тильне згинання стопи; 3 — м'язів-згиначів передпліччя; 4 - м язів-ровгиначів передгшччя; 5 — м'язів-розгиначів гомілки; 6 — м'язів-згиначів гомілки; 7 — м'язів-згиначів стегна

Рис 3 10. Активні вправи для відновлення сили м'язів-розгиначів кисті й пальців за зростаючи­ми труднощам: 1 — вихідне положення руки на опорі; 2 — активне розгинання кисті з подолан­ням опору; 3 — активне розгинання кисті в горизонтальній площині; 4 — активне розгинання кисті у вертикальній площ""': 5 — розгинання кисті з подоланням опору .

Рис. 3.11. Розведення пальців: 1-у горизонтальній площині за допомогою; 2 — у вертикальній

площині з допомогою; З — активне розведення пальців; 4 — розведення пальців з подоланням

опору; 5 — відведення першого пальця за допомогою;

6 — активне відведення в горизонтальній

площині; 7 — активне відведення у вертикальній площині; 8 — активна супінація передпліччя

Рис. 3.12. Активні вправи для відновлення сили м'язів-згиначів гомілки за ступенем зростаючих труднощів: 1 — вихідне положення лежачи, активне згинання нижньої кінцівки в колінному й та­зостегновому суглобах; 2 — активне згинання гомілки з подоланням опору; 3 — активне згинан­ня гомілки в положенні сидячи; 4 — згинання гомілки з опором; 5 — вихідне положення стоячи; 6 — згинання гомілки у вертикальній площині; 7 — згинання гомілки з опором

Вправи виконуються повільно (4—6 разів). У вихідне положення кінців­ка повертається пасивно. Фізичні вправи починають виконувати спочатку за допомогою, потім самостійному подальшому з опором і закінчують із про-

Рис 3.13. Активні вправи для відновлення сили м'язів-розгиначів стопи: 1 — вихідне положен­ня лежачи; 2 — активне розгинання стопи в гомілковостопному суглобі; З — розгинання стопи з опором; 4 — вихідне положення сидячи; 5 — активне розгинання столи; 6 — розгинання стопи ' з опором

Рис. 3*14. Активні вправи для відновлення сили дельтоподібного м'яза за ступенем зростаючих труднощів: ї — вихідне положення лежачи; 2 — активне відведення кінцівки з оптимальним опором; З — відведення верхньої кінцівки у вертикальній площині в положенні сидячи; 4 — відве­дення верхньої кінцівки в плечовому суглобі з опором

тидією. Необхідно навчати хворого переборювати силу.тяжіння кінцівки при русі вниз. Особлива увага звертається на відновлення м'язів-розгиначів пальців; кисті й відновлення руху першого пальця (відведення, приведення, розгинання, протиставлення).

Поступово необхідно ускладнювати вихідні положення і збільшувати навантаження, однак всі реабілітаційні заходи повинні здійснюватися таким чином, аби не тільки одержати максимально можливий відновлювальний ефект, а й уникнути можливої травматизації паралізованих кінцівок хворо­го та його самого. Методичні прийоми найбільш щадного догляду за хво­рим з геміпарезом наведено в табл. 3.4.

Рис. 3.15. Активні вправи для відновлення сили триголового м'яза плеча за ступенем зроста них труднощів; 1 — вихідне положення лежачи; 2 — активне розгинання передпліччя; З активне розгинання передпліччя з оптимальним опором; 4 Щ вихідне положення сидячи; 5 активне розгинання передпліччя у вертикальній площині; 6 — активне розгинання передпліч з подоланням опору; 7 — активне розгинання передпліччя в горизонтальній площині з под ланням опору