История развития пломбировочных и реставрационных материалов. 4 страница

При удалении амальгамной пломбы повреждается слизистая оболочка, может произойти накопление амальгамных частиц в слизистой оболочке полости рта (амальгамное татуирование), вызывающее эстетические повреждения.

При контакте амальгамы с другими металлами, а также контакте свеженанесённой амальгамы с ранее установленными амальгамными пломбами могут появиться «металлический» привкус и неприятные ощущения вследствие кратковременных электромеханических процессов (гальванизм полости рта). После обработки поверхности пломбы они зачастую прекращаются.

Концентрация ртути в крови и моче зависит от количества амальгамных пломб (при увеличении пломб диагностируют повышение концентрации ртути в моче на 0,07 мкг/л). После накладывания амальгамной пломбы количество ртути в крови повышается на несколько мкг/л. Через несколько месяцев после удаления всех амальгамных пломб наблюдается уменьшение концентрации ртути в крови и моче.

При лечении острой и хронической ртутной интоксикации применяют комплексные формирователи (например, Dimawal^® - натриевая соль 2,3-димеркапто-1-пропансульфокислоты). Их SH-группы связываются с тяжёлыми металлами, которые затем выделяются с мочой. Измерение концентрации ртути в моче (24-часовой сбор) даёт основание для косвенного заключения о содержании ртути в организме. Предварительное заключение о протекающем заболевании является частично верным только в том случае, если наблюдается характерный симптом отравления ртутью.

Концентрация ртути в крови зависит от концентрации ртути в воздухе (для работников, контактирующих с ртутью) и содержания ртути в моче. Нормой считают менее 5 мкг ртути на 1 л крови и менее 5 мкг ртути на 1 л мочи (без дифференциации пациентов на имеющих и имеющих амальгамные пломбы). Исследования последних лет характеризуют амальгамные пломбы как отягощающие организм человека ртутью. Работа с ртутью или многократное потребление ртути через продукты питания или другие источники (например, при курении) могут значительно увеличить ртутное зеркало в крови и моче. Содержание ртути в крови и моче людей, связывающих ухудшение своего здоровья с наличием амальгамных пломб, незначительно отличается от контрольной группы и находится в допустимом для здорового человека диапазоне.

Амальгамные пломбы в первую очередь вызывают накопление ртути в почках. Ртуть в виде сравнительно нетоксичного селенового комплекса откладывается в лизосомах. Концентрация ртути в каждом отдельном органе находится, однако, в пределах нормы и величина её меньше, чем у пациентов с достоверным ртутным отравлением. Эти накопления можно снизить с помощью вышеназванных комплексных формирователей, т.е. они частично обратимы.

Несмотря на то, что амальгамные пломбы вызывают значительное увеличение поглощаемости ртути, до настоящего времени отсутствуют исследования о риске для здоровья тщательно обработанных амальгамных пломб. Если раньше у стоматологов и ассистентов обнаруживали повышенное содержание ртути в крови, моче и различных тканях, обусловленное профессиональной подверженностью, то в настоящее время при соблюдении всех мер предосторожности повышенное содержание ртути больше не регистрируется.

Гигиенические аспекты работы с амальгамой.

К настоящему времени разработан ряд правил и установлен объём санитарно-гигиенических мероприятий, позволяющих свести к минимуму опасность ртутной интоксикации:

1) ртуть должна храниться в холодном месте и только в плотно закрывающихся, небьющихся ёмкостях;

2) при заполнении смесителя и капсул с ртутью работать надо над специальным подносом или ванночкой;

3) отходы, содержащие ртуть, помещаются в герметичную ёмкость с раствором перманганата калия;

4) упавшая ртуть должна быть собрана и помещена в ёмкость для отходов;

5) пол в стоматологическом кабинете должен быть гладким, без швов и щелей; линолеум должен перекрывать угол между полом и стеной на высоту до 5 см;

6) стены в кабинете должны быть окрашены краской, в которую добавлена сера (последняя связывает пары ртути);

7) периодически (один раз в неделю) должна проводиться демеркуризация, т.е. обработка пола, стен 20% раствором хлорного железа;

8) амальгамосмеситель, особенно при работе с негерметичными капсулами, должен находиться в вытяжном шкафу с принудительной вентиляцией, так как наибольшее загрязнение воздуха парами ртути происходит именно при разбрызгивании ртути амальгамосмесителем;

9) для работы с амальгамой необходимо выделить отдельный кабинет, хотя современные амальгамы в герметичных капсулах разрешается применять и в обычных стоматологических кабинетах;

10) врач должен работать в халате, застёгивающемся сзади, в колпаке, закрывающем волосы, в маске или респираторе;

11) при шлифовании и полировании следует избегать перегревания пломбы из амальгамы, так как возможно испарение ртути;

12) при удалении («высверливании») «старой» амальгамовой пломбы следует избегать вдыхания амальгамовой пыли;

13) захоронение отходов, содержащих ртуть, должно производиться на

специальных свалках и могильниках с соблюдением требований экологической

безопасности.

В настоящее время на рынке представлены следующие амальгамы: “Амадент” (Россия), “Contour” (Kerr), “Sybralоy” (Kerr), “Septalloy” (Septodont), “Amalcap Plus” (Vivadent), “Vivacap” (Vivadent), “Disperssalloy” (Dentspy), “M+W Normalloy” (M+W), “Indiloy” (Chofu) и др.

Сплавы галлия

Токсичность ртути, необходимость особых условий для работы с ней привели к мысли о создании металлических пломбировочных материалов, лишённых токсических компонентов. В результате был создан пломбировочный материал на основе галлия. Галлий, как и ртуть, способен взаимодействовать с порошками металлов при комнатной температуре и образовывать твердеющие пасты. По своим свойствам материалы на основе галлия близки к амальгамам, однако имеют недостатки:

- коррозионная стойкость ниже, чем у амальгам;

- пачкают руки при работе с ними;

- не «сочетаются» с золотыми протезами;

- имеют большую хрупкость, чем амальгамы.

В разное время в нашей стране производились материалы этой группы: «Галлодент-М» и капсулированные препараты «Дентомет» и «Металлодент».

Первичнотвёрдые пломбировочные материалы

Под первичнотвёрдыми пломбировочными материалами понимают конструкции, которые моделируются и отверждаются вне кариозной полости, а затем, уже в твёрдом состоянии вносятся и фиксируются в полости.

К этой группе материалов относятся:

1. Вкладка – реставрация, изготовленная вне зуба в соответствии с размерами и формой предварительно препарированной полости и фиксированная в ней цементированием.

Медицинские и технологические аспекты изготовления и применения вкладок достаточно подробно описаны в руководствах в терапевтической и ортопедической стоматологии, поэтому авторы сочли достаточным рассмотреть лишь ключевые вопросы данного раздела.

Существуют несколько методов изготовления вкладок:

а) непрямой метод – моделирование и обработка вкладки осуществляется на гипсовой модели в зуботехнической лаборатории;

б) прямой метод – моделирование и предварительное отверждение вкладки производится в полости и непосредственно в сформированной кариозной полости, а окончательное отверждение, шлифование и полирование – в зуботехнической лаборатории;

в) компьютерный метод – параметры отпрепарированной полости оцениваются датчиком – стереомикровидеокамерой, обрабатываются компьютерным контурным селектором-анализатором, а затем из керамической заготовки под управлением компьютера трёхплосткостная шлиф-машина фрезерует готовую вкладку (система “Cerec”/Siemens);

г) применение стандартных вкладок, изготовленных промышленным способом, - некоторые фирмы выпускают наборы готовых вкладок в комплекте со специальными борами, позволяющими отпрепарировать полость в соответствии с формой вкладки (например, системы “Sonicsys Inlay” (Vivadent) и “Glas-Keramik-Inserts” (H&W)).

Вкладки изготавливают из металла, керамики или композита.

В зависимости от конструктивных особенностей и взаимоотношения с тканями зуба вкладки бывают нескольких типов (рис. 11). «Классическая» вкладка, по форме напоминающая пломбу, называется «инлей» (inlay /англ./ - вкладка). «Онлей» (onlay /англ./ - накладка) – вид вкладки, у которой кроме ретенционной части имеются резистентные элементы, защищающие окклюзионные поверхности и бугры зуба. Если вкладка имеет парапульпарный штифт для дополнительной фиксации, её называют «пинлей» (pinlay). Близким к понятию «вкладка» является «оверлей» (overlay), представляющий собой микропротез, покрывающий четыре из пяти поверхностей зуба, например, так называемая трёхчетвертная коронка (Петрикас А.Ж., 1994).

Рис. 11. Виды вкладок (Боянов Б., Христозов Т., 1962)

Преимущества вкладок как постоянных пломбировочных материалов:

- высокая прочность;

- высокая эффективность реставрации;

- сведение к минимуму «полимеризационного стресса» других негативных последствий полимеризационной усадки;

- возможность для тщательной обработки вкладки вне зуба.

Недостатки:

- организационные сложности и отсутствие соответствующих навыков у терапевтов-стоматологов (например, снятие высокоточных слепков);

- большая длительность технологического процесса по сравнению с прямой реставрацией светоотверждаемым композитом;

- наличие краевой щели: цемент доходит не до эмалево-цементной границы, а до края полости, а цинк-фосфатные цементы, на которые в нашей стране традиционно фиксируются ортопедические конструкции, растворяются в ротовой жидкости. Кстати, при применении композитных цементов и СИЦ результаты лучше из-за стойкости этих материалов в среде полости рта.

2. Винир – ламинат, адгезивная облицовка – представляет собой пластину стоматологического материала (фарфор, пластмасса горячего отверждения, композит), имитирующую естественный вид зуба и покрывающую его вестибулярную поверхность.

Если виниры фиксируются на непрепарированную эмаль, то говорят о неинвазивной технике наложения виниров. При инвазивной технике эмаль иссекается на глубину 0,3-0,7 мм.

Виниры могут изготавливаться непрямым методом в зуботехнической лаборатории. Прямой метод предусматривает моделирование винира из светоотверждаемого композита и предварительную полимеризацию его на поверхности зуба непосредственно в полости рта, затем материал дополимеризовывается, шлифуется и полируется в зуботехнической лаборатории, после чего винир фиксируется на зубе.

Фиксируются виниры на адгезивные системы, композиционные цементы, жидкие или «традиционные» композиты.

В настоящее время большое распространение получила методика прямой облицовки фронтальных зубов светоотверждаемыми композитами, позволяющая произвести эстетическую реставрацию зуба в одно посещение.

Показания к применению виниров:

а) нарушение цвета передних зубов;

б) недоразвитие (гипоплазия) эмали;

в) потемнение пломбы из композита при отсутствии «рецидива» кариеса;

г) неправильное положение отдельных зубов (нёбное положение, поворот) при невозможности или нежелании пациента лечиться ортодонтическими методами;

д) необходимость быстрого исправления эстетических нарушений (наприер, у актёров, педагогов и т.д.).

3. Ретенционные устройства.

К этой группе относятся парапульпарные штифты – пины и внутриканальные штифты – посты.

IV. Заключение

Следует заметить, что из практической реставрационной деятельности врача-стоматолога постепенно уходят материалы со слабыми физико-механическими и химическими свойствами. В истории зубоврачевания остались силикатные (силицин) и силико-фосфатные (силидонт) цементы, акриловые (норакрил-100, норакрил-65) и эпоксидные (дентоксид, эподент) пломбировочные материалы на основе искусственных смол, амальгама и галодент-М. В своё время все эти пломбировочные материалы отвечали современному состоянию науки, были признаны и распространены. Сегодня врач-стоматолог редко использует выше перечисленные материалы как не удовлетворяющие всем требованиям, предъявляемым к идеальному пломбировочному материалу. Сейчас стоматология развивается быстрее, чем многие другие медицинские специальности. Появилось уникальное оборудование и инструменты, новые технологии и материалы, дающие стоматологу больше уверенности и возможности в оказании качественной высококвалифицированной помощи. Главные качества, которые хотели бы видеть стоматологи в применяемых материалах – это высокая надёжность, простота в работе и эстетичность, ибо реставрация зуба как органа предусматривает не только устранение дефекта, но и восстановление анатомической формы зуба, создание контактных пунктов, восстановление эстетических и косметических параметров зуба, требующих от стоматолога высочайшего профессионализма и индивидуального мастерства.

Литература

1. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Максимовский Ю.М. и др. Терапевтическая стоматология. – М.: Медицина, 1983

2. Биденко Н.В. Стеклоиономерные материалы и их применение в стоматологии, Москва, Книга плюс, 2003 г, 144 с.

3. Биденко Н.В. Стеклоиономерные цементы в стоматологии. – К., 1999 – 118 с.

4. Борисенко А.В. Секреты лечения кариеса и реставрации зубов, М.: Книга плюс, 2005 – 528 с.

5. Грохольский А.Н., Заксон М.П., Корбелецкий И.Н., Сердюков В.И., Врачебные ошибки в стоматологии, к., 1994 г.

6. Данилевский Н.Ф. Грохольский А.П., Політун А.М. та ін. Практикум з терапевтичної стоматології (фантомний курс) – Львів: Світ, 1993

7. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология, Москва, «МЕДпресс-информ», 2003, 894 с.

8. Клиническая стоматология/под ред. Дж. Честнатта, Дж. Тибсона, пер с англ. Под общей ред А.Г. Притыка. – М.: МЕД пресс-информ, 2004 – 624 с

9. Магид Е.А., Мухин П.А. Фантомный курс терапевтической стоматологи.: Атлас. –М.: Медицина, 1996

10. Мамедова Л.А. Кариес зубов и его осложнения (от древности до современности) – М.: Мед книга, Н. Новгород: изд-во НГМА, 2002 г. – 192 с.

11. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология, Москва, “Медицина”, 2002, 638 с.

12. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. М.: Медицина, 2002. – 640с.

13. Мороз Б.Т., Дворникова Т.С. Современные пломбировочные материалы и особенности их применения в клинической практике. С.-П.; «МЕДИ издательство», 2005 г. – 90 с.

14. Скорикова Л.А., Волков В.А. Пропедевтика терапевтической стоматологии, Ростов-на-Дону, “Феникс”, 2002, 640 с.

15. Салова А.В., Рехачева В.М. Экспресс-энциклопедия пломбировочных материалов. С.-П.: «Человек», 2006 г. – 144 с.

16. Суржанский С.К., Паламарчук Ю.И., Строяковский О.Н., Макарова Н.А., Прилуцкая Я.Д., Рубенко Е.Г. Реставрационные материалы и основы практической эндодонтии, Киев, Книга плюс, 2004 г, 320 с.

17. Терапевтическая стоматология (под ред. Боровского Е.В.), М., 1997

18. Терапевтическая стоматология. Учебник (Боровской Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М.) М.,1998

19. Терапевтическая стоматология. Учебник Боровский Е. В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Под редакцией Боровского Е.В., Максимовского Ю.М., 1988 г.

20. А.И. Николаев, Л.М. Цепов Практическая терапевтическая стоматология, Москва, «МЕДпресс-информ», 2004, 547 с.

21. Хоменко А.О. Терапевтична стоматологія дитячого віку. – Київ, книга Плюс, 1999.