Блоки нижней конечности

На практике блоки нижней конеч­ности выполняются менее часто, чем блоки верхней конечности, по следу­ющим причинам:

1) невозможность блокирования всей нижней конечности посред­ством однократной инъекции;

2) значительно проще обеспечить субарахноидальную или экстра­дуральную анестезию;

3) у анестезиологов существует пред­убеждение, что блоки нижней ко­нечности трудны и ненадежны.

Однако новые подходы к перифе­рическим блокам нижней конечно­сти значительно упростили выпол­нение процедуры; блоки, рассмат­риваемые ниже, могут проводиться стажерами.

Блок седалищного нерва

Анатомия. Седалищный нерв (L4, L5, S1-S3) исходит из седалищного сплетения, проходит через большое седалищное отверстие и спускается до задней части подколенной ямки, где он разделяется на ветви (боль­шеберцовый и общий перониальный нервы). В бедре он иннервирует мышцы и тазобедренный сустав. Задний кожный нерв бедра (S1-S3) может проходить с седалищным нервом или отделяться от него прок­симальнее; этот нерв обеспечивает иннервацию кожи задней части бед­ра и верхней части икры. Больше­берцовый и общий перониальный нервы вместе с подкожным нервом иннервируют все структуры ниже колена.

Методика. Существуют четыре доступа к седалищному нерву; дос­туп в положении пациента на спине, который был описан Raj, является наиболее простым. После выхода из области таза седалищный нерв рас­полагается в борозде между боль­шим вертелом и седалищной бугрис­тостью и покрыт только кожей, под­кожной тканью и большой седалищ­ной мышцей. Пациента укладывают на спину с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суста­вами. Это позволяет натянуть нерв и прижать его к борозде, в то время как седалищная мышца утоньшается. После инфильтрации кожи 3-дюймовая игла (7,5 см) с короткой заточкой вводится на середине рас­стояния между большим вертелом и седалищной бугристостью под правильным углом к коже (рис. 5.15). Использование нервного стимулято­ра упрощает методику; стимуляция вызывает сгибание ноги.

Данный блок имеет высокий про­цент успешного выполнения при низкой частоте осложнений. В соче­тании с блокадой бедренного нерва он пригоден для операции ниже ко­лена. Задний кожный нерв не блоки­руется, если он не пролегает с седа­лищным нервом.

Подходящими агентами являют­ся 1,5-2% лидокаин с адреналином 1:200000 (или без него), 1,5-2% прилокаин или 0,375-0,5% бупивакаин. Обычно требуется от 15 до 20 мл раствора. При совместном проведении других блоков необхо­димы более разведенные растворы.

Блок бедренного нерва

Анатомия. Бедренный нерв (L2-L4) появляется из поясничного сплете­ния и, пройдя между mm. psoas и iliacus, входит в бедро поверх пахо­вой связки на 2-3 см латеральнее бедренной артерии и на несколько большей глубине. Ответвления пе­реднего отдела включают промежу­точный и срединный кожный нервы бедра и иннервацию портняжной мышцы. Задний отдел снабжает четырехглавую мышцу, тазобедрен­ный и коленный суставы и заканчивается подкожным нервом, снабжа­ющим кожу внутренней части икры, как и внутреннюю лодыжку, а иног­да и внутреннюю часть тыльной стороны стопы.

Методика. Пациента укладыва­ют на спину, идентифицируют пахо­вую связку и бедренную артерию. Анестезируют кожу латеральнее бедренной артерии и на 1 см вниз от паховой связки. Иглу с короткой заточкой вводят параллельно арте­рии в слегка головном направлении (рис. 5.16). При нервной стимуляции наблюдается подергивание надко­ленника. Необходимо отличать это движение от подергиваний портняж­ной мышцы при ее прямом раздра­жении. Требуется от 10 до 15 мл раствора.

При хирургических вмешательст­вах блок бедренного нерва обычно комбинируется с блоком седалищ­ного нерва. Аналгезия после пере­лома бедра или операций на коле­не может удовлетворительно прово­диться посредством блокады одного бедренного нерва.

Паховый периваскулярный ме­тод анестезии поясничного сплете­ния (блок «три в одном») обеспечи­вает блокаду бедренного, латераль­ного кожного и запирательного нер­вов при однократной инъекции и яв­ляется продолжением метода блока­ды бедренного нерва. Необходимы 20 30 мл раствора и пальцевое дав­ление ниже иглы для стимуляции головного распространения раство­ра между mm. iliacus и psoas.

Для бедренного блока или блока «три в одном» те же местные анесте­тики, что и для седалищного блока.

Средний тарзальный блок

В сравнении с традиционным бло­ком ступни средний тарзальный блок имеет определенные преимуще­ства: наличие четких ориентиров, положение пациента на спине и на­дежности. В случае его выполнения после индукции легкой общей анес­тезии он обеспечивает хорошую пос­леоперационную аналгезию и явля­ется идеальным для таких опера­ций, как удаление метатарзальной головки.

Анатомия. Ступня иннервируется пятью нервами. Медиальный и лате­ральный нервы ступни являются терминальными ветвями больше­берцового нерва и входят в ступню позади внутренней лодыжки; они снабжают глубокие структуры ступ­ни и всю подошву. Общий перониальный нерв разделяется на глу­бокую и поверхностную ветви; глу­бокая перониальная ветвь иннер­вирует пространство между 1-м и 2-м пальцем ноги, а поверхностная ветвь- тыльную часть ноги. Подкожный нерв может иннервировать различные участки кожи на меди­альной поверхности тыльной сторо­ны ступни. Подошвенный нерв явля­ется ветвью большеберцового нер­ва; он проходит сзади к латеральной лодыжке и иннервирует кожу на бо­ковой поверхности ступни и 5-го пальца.

Методика. Задняя большеберцо­вая артерия пальпируется на макси­мально возможном ее протяжении, вводится 3 мл местного анестетика (с обеих сторон) под глубокую фас­цию для блокирования медиального и латерального подошвенных нер­вов. Инъекция (по 2 мл местного анестетика с обеих сторон задней артерии стопы под глубокой фас­цией) блокирует глубокий перони-альный нерв. Подкожный, поверхно­стный и подошвенный нервы блоки­руются подкожной инфильтрацией на уровне голеностопного сустава по линии, простирающейся от точки спереди от медиальной лодыжки до точки позади латеральной лодыжки, как и при классическом голеностоп­ном блоке (рис. 5.17). Полный блок ступни требует 15 мл раствора; бу-пивакаин 0,385-0,5% наиболее при­годен для послеоперационной анал-гезии. В том случае, когда цирку­ляция в стопе нарушена, вероятно, наиболее разумным шагом является отказ от выполнения этого блока.