Блоки верхней конечности

Верхняя конечность весьма удобна для проведения местных анестезио­логических методов, так как одно­кратная инъекция позволяет блоки­ровать почти всю конечность. Под­кожный доступ к плечевому сплете­нию был впервые описан в 1911 г., но доступ, основанный на концепции нервного влагалища, более эффек­тивен.

Анатомия плечевого сплетения

Иннервация верхней конечности ис­ходит главным образом из плечево­го сплетения, которое формируется передними первичными корешками от пятого до восьмого шейного и первого грудного нервов. Корешки сплетения неоднократно разделяют­ся и соединяются для формирования стволов, отделов, пучков и конечных нервов (рис. 5.11). Корешки выходят из межпозвоночных отверстий и комбинируются в три ствола на пер­вом ребре. Кожный ствол разделяет­ся на ключице на передний и задний отделы; передние отделы снабжают структуру сгибания руки, а задние- иннервируют разгибатели. Отделы рекомбинируются в три пучка, которые окружают вторую часть подмы­шечной артерии позади малой груд­ной мышцы и затем формируют терминальные ветви (рис. 5.12).

Корешки лежат между передней и средней лестничной мышцами и покрыты оболочкой, образованной из предпозвоночной фасции, кото­рая разделяется для охвата лестнич­ных мышц. Это фасциальное покры­тие простирается в подмышечную область, что приводит к распростра­нению введенного в оболочку раст­вора вдоль линии сплетения. Окон­чания кожного и глубокого нервов верхней конечности показаны на рис. 5.13.

Рис. 5.11. Формирование плечевого сплетения.

Часть кожной иннервации верх­ней конечности исходит не из плече­вого сплетения; верхняя внутренняя часть руки иннервируется межреберно- брахиальным нервом (Т2) и мо­жет блокироваться отдельно, если турникет предполагается использо­вать долго. Для более детального знакомства с анатомическим описа­нием читателю рекомендуется обра­титься к стандартным учебникам.

Рис. 5.12. Взаимосвязь плечевого сплетения и прилегающих структур.

Рис. 5.13. Дерматомная иннервация верхней конечности. Снаружи - иннервация кожи; внутри - иннервация глубоких структур.

Подмышечный блок

Позиционирование. Пациент нахо­дится в положении лежа на спине с отведенной рукой не более чем на 90° и локтем, согнутым не более чем на 90" (рис. 5.14). Дальнейшее отве­дение руки с ее расположением за головой более удобно, но при этом натягиваются подмышечные сосуды и затрудняется проведение блока.

Метод. Пальпируется подмы­шечная артерия на как можно боль­шем расстоянии. Кожу инфильтри­руют местным анестетиком чуть вы­ше пальпирующего пальца. Иглу с короткой заточкой вводят через эту зону после пункции стандартной иг­лой 19-го калибра. Прикрепляют нервный стимулятор, и иглу продви­гают к верхушке подмышечной впа­дины под углом, направляя ее вдоль подмышечной артерии (но не пенет­рируя артерию). При прохождении иглы через фасциальную оболочку может слышаться щелчок. Стимуля­ция вызывает сгибание или разгиба­ние в области запястья или локтя. При продуцировании этого явления достаточно низким током вводится раствор местного анестетика.

Для достижения стабильной бло­кады подмышечных и мышечно-кожных нервов, отходящих от обо­лочки на уровне коракоидного от­ростка, требуется 40 мл раствора (для взрослого пациента). Во время инъекции и сразу после нее осуще­ствляется давление пальцами чуть дистальнее иглы для продвижения раствора в проксимальном направ­лении; венозный турникет бесполе­зен для этих целей. После заверше­ния инъекции руку поворачивают в сторону пациента, продолжая под­держивать давление пальцами. Этот маневр может обеспечить дальней­шее распространение локального анестетика за головку плечевой кости.

Межреберно- плечевой нерв бло­кируется с помощью 5 мл раствора. Это может осуществляться без даль­нейшей пункции кожи перенаправле­нием иглы в подкожные структуры вокруг внутренней стороны руки.

Недостатки и осложнения. Нача­ло действия может задерживаться на 30-40 мин. Если мышечно-кожный нерв не блокируется, то отсут­ствует аналгезия латеральной сто­роны руки. Пункция подмышечной артерии редко вызывает затрудне­ния, однако она может привести к образованию гематомы или непред­намеренному внутрисосудистому введению. При пункции подмышеч­ной артерии не следует отказывать­ся от проведения блока; раствор ме­стного анестетика вводится после пенетрации задней стенки артерии и тщательного выполнения аспира­ционного теста. Изредка может иметь место повреждение нерва, обычно вследствие неправильного положения анестезируемой конечно­сти или нераспознанного в после­операционный период компрессион­ного синдрома.

Надключичный блок

Надключичный доступ к плечевому сплетению предпочитается многими анестезиологами, а относительно недавно описанный Winnie подклю­чичный периваскулярный доступ по­вышает безопасность этого метода.

Преимущества. Начало действия может наблюдаться уже через 10-15 мин; аналгезия всей руки более вероятна, причем для взрослых дос­таточно 25- 30 мл раствора.

Недостатки. Риск пневмоторакса присутствует всегда, но в опытных руках его степень весьма невысока. Паралич диафрагмального нерва, по-видимому, возникает часто, но обычно он бывает асимптоматич-ным. Однако подключичный блок является методом выбора в случае уменьшения респираторного резер­ва. В случае выполнения двусторон­него блока один из них должен про­водиться по аксиллярному доступу. Паралич возвратного гортанного нерва может привести к осиплости. Довольно часто имеет место симпа­тический блок, приводящий к синд­рому Горнера. Субарахноидальное или экстрадуральное распростране­ние раствора местного анестетика возможно, но весьма редко.

Межлестничный блок

Этот блок выполняется при самом высоком доступе к плечевому спле­тению и может быть наиболее при­годным при проксимальных вмеша­тельствах на верхней конечности. Блок С8 и Т1 может вызвать опре­деленные затруднения, ввиду чего этот доступ менее пригоден для опе­раций на кисти. Осложнения анало­гичны таковым при надключичных блоках. Возможны также пункция позвоночной артерии и прямая интраспинальная инъекция.

Препараты

Желательно использование лидока­ина или прилокаина (1,5-2%) с до­бавлением адреналина 1:200 000 (или без него) или же бупивакаина (0,375-0,5%). Если требуются боль­шие объемы, применяются более разведенные растворы.