Нервная блокада при лечении боли

Многие годы для лечения боли при­меняется нервная блокада. Нервный блок возникает при инъекции мест­ного анестетика вокруг перифериче­ского или центрального сенсорного нерва, симпатического сплетения или локализованной триггерной бо­левой точки. Правильное проведе­ние нервных блокад требует доста­точного опыта и глубокого понима­ния синдрома боли. Нервный блок должен выполняться в соответству­ющем месте клиницистом, хорошо знакомым с анатомией и применяе­мым методом, знающим способы борьбы с возможными осложнения­ми. Для подтверждения правильно­сти положения иглы настоятельно рекомендуется применение рентге­нографии и контрастных веществ.

Нервные блокады выполняются с диагностическими, прогностиче­скими или терапевтическими целя­ми. Цель диагностического блока -помочь локализовать источник боли и пути ее передачи. Это позволяет дифференцировать центральное и периферическое происхождение бо­ли, а также определить ее сомати­ческую, висцеральную или симпати­ческую природу. Длительность обез­боливания может значительно пре­вышать продолжительность дейст­вия местного анестетика, но почему это происходит, в настоящее время неизвестно.

Некоторые пациенты получают длительное облегчение при проведе­нии нейроампутирующих процедур. Прогностический блок позволяет пациенту оценить качество времен­ного обезболивания и другие воз­можные ощущения, например оне­мение, прежде чем будет выполнена планируемая операция. К сожале­нию, ощущения вследствие выполне­ния перманентного блока не всегда полностью совпадают с тем, что отмечается после прогностического местноанестезирующего блока, и причины этого пока неизвестны.

Частота проведения нейроампу­тирующих терапевтических процедур в последние два десятилетия снизи­лась. Для этого есть немало причин, включая улучшение применения анальгетиков, развитие методов нейростимуляции и оценки вклада познавательного и поведенческого компонентов боли. Другим важным фактором является растущая насто­роженность в отношении того, что эффект нейроампутирующих проце­дур часто бывает преходящим, ве­роятно, вследствие пластичности нервной системы и невозможности избежать побочных эффектов.

Деструкция нерва может быть достигнута при использовании нейролитического агента, а также высо­кой или низкой температуры. Чаще всего в качестве нейролитика приме­няются фенол и этиловый спирт. Наряду с нейролитическим действи­ем фенол обладает местноанестезирующим эффектом, и его преимуще­ством является безболезненность инъекции. Однако большие систем­ные дозы вызывают судороги, деп­рессию центральной нервной си­стемы и сердечно-сосудистый кол­лапс.

Высокочастотное разрушение

Деструкция высокой температурой может быть выполнена с помощью тока высокой частоты. Высокочас­тотный электрод состоит из изоли­рованной иглы с маленьким откры­тым кончиком. Высокочастотный переменный ток с кончика иглы по­дается на ткани, вызывая ионное возмущение, при этом происходит разогревание окружающих кончик иглы тканей вследствие трения. Вели­чина температурного эффекта конт­ролируется при помощи термистора на конце электрода. Повреждение нервного волокна (достаточное для прекращения его проводимости) во­зникает при температуре выше 45 °С, хотя в большинстве случаев повреж­дение практически достигается при температуре 60-80° С на конце электрода.

Для подтверждения правильно­сти положения электрода приме­няются интегрированные нервные стимуляторы.

Криотерапия

Повреждение нервной системы мо­жет быть вызвано холодом при по­мощи криоэлектрода. Охлаждение обусловлено эффектом Joule-Thompson при использовании заки­си азота в качестве охлаждающего газа. Температура на конце электро­да может достигать —75°С. После проведения криодеструкции наблю­дается полная потеря функции; од­нако через несколько недель можно ожидать восстановления, что в неко­торых ситуациях имеет определен­ные преимущества.

Потенциальные точки нервных блокад показаны на рис. 22.4; пока­зания к часто выполняемым нервным блокадам приведены в табл. 22.1. Более подробное описание методов нервной блокады читатель может найти в текстах, приведенных в раз­деле «Рекомендуемая литература».