Медикаментозное лечение. Многим пациентам с хронической болью назначаются анальгетики

Многим пациентам с хронической болью назначаются анальгетики. Фармакология этих препаратов до­статочно полно освещается в соот­ветствующих разделах (см. главу 10, том 1); ниже затрагиваются лишь те аспекты их применения, которые имеют отношение к лечению хрони­ческой боли.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалитель­ные препараты влияют на продук­цию простагландинов и простацик­линов, ингибируя фермент циклооксидазу. Они эффективны при болях, связанных с повреждением тканей, особенно при наличии воспалитель­ного компонента. Они, в частности, полезны при мышечно-скелетных болях и дисменорее. Эти препараты играют очень важную роль при он­кологических болях, вызываемых метастазами в кости.

Опиоидные анальгетики

Онкологические боли. Приблизи­тельно 70% больных с запущенной формой рака испытывают значи­тельную боль до самой смерти. Опиоиды являются наиболее эффек­тивными анальгетиками при ноци­цептивной боли онкологического происхождения. Сегодня по-прежне­му приходится убеждать обучаю­щихся врачей и медсестер, равно как и население в целом, в необходимо­сти применения адекватных доз. Ме­дикаментозная зависимость, толе­рантность и респираторная депрес­сия в данной группе пациентов обычно не представляют особой проблемы.

Всемирная организация здраво­охранения рекомендует использо­вать «анальгетическую лестницу» для обеспечения логической после­довательности в назначении аналь­гетиков (рис. 22.3).

При умеренной боли лечение на­чинается с неопиоидных анальгети­ков, а при более средней интенсив­ности- со слабых опиоидов (изоли­рованно или в комбинации с адъю­вантами). Пациентам с тяжелой болью назначают мощные опиоиды в виде монотерапии или с адъюван­тами. Неадекватность контроля бо­ли на одном уровне требует скорее перехода к препарату следующего уровня, нежели назначения альтер­нативного препарата с аналогичной эффективностью.

Из мощных опиоидов при рако­вых болях чаще всего назначается морфин. Раковые боли длительны, поэтому введение препарата должно быть регулярным.

Рис. 22.3. Анальгетическая лестница.

При отсутствии неукротимой тошноты и рвоты или физической невозможности глотать он может быть назначен перораль­но. Twycross кратко охарактеризо­вал данную схему так: «через рот, по часам, по лестнице».

Пероральный морфин (эликсир или таблетки) назначается каждые 4 ч, с повышением (при необходи­мости) дозы до достижения контро­ля боли. После установления требуе­мой ежедневной дозы обычно пере­ходят к таблеткам, постоянно выде­ляющим морфин, которые принима­ются лишь дважды в день. Кроме того, эликсир или таблетки морфина следует назначать для прерывания боли; при этом доза должна состав­лять приблизительно шестую часть дневной потребности в морфине.

Для опиоидов существует ряд различных альтернативных путей введения. Постоянное подкожное введение является стандартной аль­тернативой пероральному введению (в том случае, когда пероральное невозможно). Обычно применяются небольшие, портативные шприц- на­сосы (на батарейках), снабженные 10-миллилитровым шприцем, содер­жащим общую суточную дозу опио­ида. Препаратом выбора (при таком пути введения) в Великобритании обычно является диаморфин благо­даря его более высокой растворимо­сти. Для расчета применяется соот­ношение- Змг перорального диа-морфина на 1 мг подкожного. Дру­гой альтернативой для пациентов, не способных принимать опиоиды через рот, является ректальный путь введения; выпускаются суппозито­рии, содержащие морфин или оксикодон.

Разработана система трансдер­мального введения фентанила. На­клейки, содержащие фентанил, на­кладываются на кожу каждые 3 дня. Стабильная плазменная концентра­ция фентанила может быть достиг­нута со второй дозы. Фентанил аб­сорбируется через кожу в месте на­ложения, создавая своеобразный ре­зервуар, ограничивающий колеба­ния плазменной концентрации. В ре­зультате этого эффективность или токсичность измененной дозы ста­новится очевидной в течение суток. Эта система была одобрена для ле­чения хронической боли в Северной Америке, но в Великобритании в на­стоящее время она доступна только для исследовательских целей.

Опиоиды могут также вводиться интраспинально (экстрадурально или интратекально). Предположи­тельные показания к спинальному введению опиоидов изложены ниже.

1. В тех случаях, когда перораль­ное введение опиоидов позволяет контролировать боль, но отмечают­ся неприемлемые побочные эффек­ты, такие как сонливость или рвота.

2. В тех случаях, когда контроль боли не удается достигнуть ни при пероральном, ни при системном вве­дении опиоидов.

Относительно этих показаний все еще продолжается дискуссия. Для спинального введения необходимы значительно меньшие дозы препара­та; следовательно, минимизируются и побочные эффекты. Противопока­зания для установки спинального катетера аналогичны таковым при возникновении острых ситуаций. Побочные эффекты, такие как респи­раторная депрессия, кожный зуд и задержка мочи, которые служат причиной беспокойства у пациентов без анамнеза приема опиоидов, ред­ки для онкологических больных, как правило, получающих системные опиоиды длительное время.

Возможно возникновение ситуа­ций, когда боль либо не устраняется опиоидами, либо только ослабляет­ся. Злокачественная инфильтрация нервов вызывает мучительную и не­прерывную невропатическую боль, часто относимую к вышеуказанной категории. Примером подобной клинической проблемы может слу­жить люмбосакральная плексопа-тия, вызываемая прогрессирующей опухолью таза. Есть сообщения, что в этой очень трудной проблеме с болью весьма эффективна комбина­ция опиоидов и местных анестети­ков, вводимых экстрадурально. До­зы и концентрация тщательно под­бираются с тем, чтобы обеспечить аналгезию с минимальным мотор­ным блоком или вовсе без оного;

сенсорные выпадения и гипотензия обычно не представляют особой проблемы.

Область спинальной опиоидной терапии достаточно нова, и основа­ния для выбора пути введения (интратекально или экстрадурально), выбора препарата (опиоид или ком­бинация опиоида с местным анесте­тиком), схема введения (дробное, болюсное или постоянная инфузия; туннелизированный или полностью имплантированный катетер или ре­зервуар) находятся в процессе раз­работки. Прежде чем ввести метод в клиническую практику, необходи­мо организовать обучение среднего персонала и утвердить формальную схему применения.

Неонкологические боли. При бо­лях средней интенсивности могут ис­пользоваться слабые опиоиды, на­пример дигидрокодеин. Пациент с неонкологическими болями может принимать эти препараты без осо­бых ограничений: зависимость не возникает. Лечение в клинике боли может включать отучение пациента от такого рода медикаментов.

Применение сильных опиоидов у неонкологических больных весьма противоречиво, и решение об их ис­пользовании не следует принимать с легкостью. Должна присутство­вать идентифицируемая патология, сопровождающаяся болью. Психи­атрические проблемы в прошлом или наличие психологических труд­ностей в настоящем, злоупотребле­ние алкоголем или лекарствами в анамнезе обычно служат противопо­казанием.

Дополнительные анальгетики

Это препараты, основным показани­ем к применению которых не явля­ется боль, но они обладают анальге­тическим действием при некоторых болевых синдромах.

Кортикостероиды

Они обладают противовоспалитель­ным действием, а также уменьшают периопухолевый компонент неоплас­тических тканей, что облегчает боль посредством ослабления давления на прилежащие индуцирующие боль структуры. Последние исследования показали, что локальная аппликация снижает проводимость в нормаль­ных немиелинизированных волок­нах типа С. Стероиды назначаются пациентам с онкологическими боля­ми, так как они вызывают ощуще­ние благополучия и стимулируют аппетит. Стероиды также вводятся экстрадурально для симптоматиче­ского облегчения радикулярных бо­лей, возникших вследствие выпадения диска, или болей в спине. Одна­ко рандомизированных и контроли­руемых двойных слепых исследова­ний в этой области все еще недоста­точно.