Ситуационная задача №5

В медико-генетическую консультацию обратилась женщина, имеющая больную дочь 3-х лет, для уточнения диагноза и прогноза. Девочка родилась от 4-й, нормально протекавшей беременности. Роды 2-е физиологические. Родители здоровы, на момент рождения пробанда матери 20 лет, отцу 31 год. Вес при рождении 3200 г, рост 52 см. Из родильного дома девочка выписана по настоянию матери на 3 сутки жизни. Период новорожденности протекал без особенностей, находилась на грудном вскармливании до 10 месяцев. В возрасте 4 месяцев ребенок стал вялым, перестал интересоваться игрушками, реагировать на мать. В 9 месяцев на фоне ОРЗ с субфебрильной температурой наблюдался приступ генерализованных тонико-клонических судорог продолжительностью до 2-х минут. Девочка осмотрена невропатологом, получала лечение фенобарбиталом. Приступ повторился через 3 месяца. В связи с выраженной задержкой статико-моторного развития направлена на консультацию в МГК. При осмотре правильного телосложения, кожные покровы бледные, на щеках диатезные высыпания, волосы светлые, глаза бледно-голубые. Печень и селезенка не увеличены. Мать обращает внимание на специфический запах мочи у ребенка. Отмечается значительное отставание психо-речевого и моторного развития, мышечная гипотония.

Вопросы к задаче №5.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Возможна ли диагностика данного заболевания на ранней доклинической стадии?

3. Что стало причиной поздней постановки диагноза.

4. Какова дальнейшая диагностическая тактика?

5. Методы подтверждающей диагностики?

6. Лечебные мероприятия.

7. Ваш прогноз.

Ответы к задаче №1

1. Врожденный гипотиреоз, тяжелая форма.

2. Неонатальный скрининг новорожденных на наследственные и врожденные заболевания.

3. Муковисцидоз, адреногенитальный синдром, галактоземия, врожденный гипотиреоз, фенилкетонурия.

4. На 4 сутки у доношенных детей и на 7 сутки жизни у недоношенных.

5. Исследование гормонального статуса: ТТГ, Т4св., Т3; УЗИ щитовидной железы.

6. Гипертиротропинемия, гипотироксинемия; дисплазия щитовидной железы

7. Пожизненная заместительная гормональная терапия препаратами левотироксина: Эутирокс или L-тироксин 10-15 мкг\кг\сут.

Ответы к задаче№2

1. Адреногенитальный синдром. Дефицит 21-гидроксилазы, сольтеряющая форма.

2. Аутосомно-рецессивный тип наследования; риск рождения второго больного ребенка - 25%.

3. Развитием сольтеряющего криза.

4. В результате обследования в рамках программы неонатального скрининга на наследственные и врожденные заболевания выявлено повышение уровня 17-ОПГ значительно превышающее нормативные значения: 17-ОПГ – 30 ммоль/л.

5. Заместительная гормональная терапия проводится глюкокортикоидами и минералокортикоидами (кортеф и кортинеф).

6. ДНК-диагностика гена CYP 21.

Ответы к задаче №3

1. Муковисцидоз, легочная форма

2. ИРТ – 186 нг/мл (норма до 70 нг/мл)

3. - ретестирование в рамках программы неонатального скрининга;

- при получении высоких показателей ИРТ на II этапе неонатального скрининга рекомендовано проведении потовой пробы (положительными считаются результаты выше 80 ммоль/л, показатели 60-80 ммоль/л интерпретируются как пограничные, а менее 60 ммоль/л — как отрицательные; в случае пограничных результатов потового теста его повторяют 2-3 раза, с интервалом в 2-3 дня).

4. При пограничных результатах потового теста рекомендована ДНК-диагностика.

Ответы к задаче№4.

1. Галактоземия.

2. Катаракта, сложности вскармливания, срыгивания, рвоты, пролонгированная желтуха, неустойчивый стул, плохая прибавка веса.

3. Недиагностированная галактоземия, осложненная печеночной недостаточностью и сепсисом.

4. Определение уровня галактозы в крови и анализ уровня активности фермента ГАЛТ.

5. Молекулярно-генетическое исследование: секвенирования гена ГАЛТ, а при необходимости и других генов галактозного оперона (в первую очередь ГАЛК).

6. Риск рождения второго больного ребенка в данной семье составляет 25%.
Ответы к задаче №5

1. Фенилкетонурия.

2. Ранняя диагностика возможна, при условии обследования ребенка в рамках программы неонатального скрининга.

3. Ранняя выписка из родильного дома, до сроков забора крови на наследственные и врожденные заболевания.

4. Определение уровня фенилаланина в крови и моче.

5. ДНК диагностика.

6. Назначение диетотерапии с ограничением продуктов содержащих фенилаланин.

7. Прогноз для жизни благоприятный, для интеллектуального развития неблагоприятный.

Рекомендуемая литература

Основная:

1. Новиков П.В. Врожденные и наследственные заболевания. – М.: Издательский Дом «Династия», 2007. – 554.

2. Бочков Н.П. Клиническая генетика. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 480 с.

Дополнительная:

1. Петеркова В.А., Семичева Т.В., Тюльпаков А.Н., Карева М.А., Орлова Е.М., Зубкова Н.А. Программа организации диагностики и лечения адреногенитального синдрома при массовом обследовании новорожденных (неонатальный скрининг) и оценке психологического развития ребенка. Методические рекомендации. – М., 2006.

2. Кишкун А.А. Руководство по клиническим методам диагностики. М.: ГЭОТАР0Медиа, 2007.-с.800.

3. Новые специализированные лечебные продукты для питания детей, больных ФКУ (пособие для врачей). Методические рекомендации. – М., 2005.- с.88.