Перев'язка зовнішньої сонної артерії.

Поранений лежить на спині з підкладеним під лопатки валиком з повернутою у другий бік головою. Після асептичної обробки операційної ділянки, проведення місцевої інфільтраційної анестезії, роблять розтин по передньому краю кивального мязу довжиною 8 – 10 см. здійснюють пошарове розсічення шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції та розтинають передню стінку піхви кивального м'язу і тупим гачком відтягують м'яз зовні, завдяки чому стає видною задня стінка піхви, яку теж розтинають разом із третьою фасцією шиї. Зміщують у бік венозні судини та під'язиковий нерв, розтинають фасціальне ложе загальної сонної артерії. І Між загальною сонною артерією та внутрішньою яремною веною , розташований блукаючий нерв, який слід виділити. Потім по загальній ' сонній артерії доходять до її біфуркації на рівні щитовидного хряща. , Зовнішня сонна артерія розташована медіальне і зовні, на шиї віддає великі гілки. Внутрішня сонна артерія гілок немає.

Після відділення зовнішньої сонної артерії від внутрішньої яремної вени і блукаючого нерва під неї збоку внутрішньої яремної вени підводять дві шовкові лігатури, які зав'язують на відстані 1 см одна від одної між верхньою щитовидною та язиковою артеріями. Перед тим, як зав'язати лігатури, необхідно притиснути зовнішню сонну артерію і переконатися у відсутності пульсації поверхневої скроневої артерії з цього ж боку.

Таким чином, перев'язку зовнішньої сонної артерії виконують при неможливості перев'язати гілку цієї артерії у рані, при кровотечах із крилоподібного сплетіння (при його гнійному розплавленні).

Перев'язка загальної сонної артерії разом із внутрішньою яремною веною небажана, бо у 40-75 % випадків (дані різних авторів) виникають тяжкі ускладнення з боку головного мозку.

Перев'язку язикової артерії виконують у трикутникові Пирогова, а лицевої артерії - біля переднього краю жувального м'язу за допомогою розтину у підщелепної ділянці.

Травматичний шок - різке пригнічення усіх життєво-важливих функцій організму у відповідь на дію надмірно травмуючого фактора. Після короткої фази збудження ЦНС впадає у стан гальмування, що проявляється;

- порушенням центральної гемодінаміки - різким спадом артеріального тиску, серцевої діяльності, гіповолеміею;

- порушенням мікроциркуляції - зменшується в'язкість крові, що веде до стазу і тромбозу; •

- порушенням транскапілярного кровообігу - розвивається набряк тканин і порушується кисневий обмін, що веде до тканинної гіпоксії.

При пошкодженнях щелепно-лицевої ділянки шок також може бути гіповолемічним (внаслідок втраті; крові).

Допомога: 1) зігрівання пораненого, в тому числі шляхом прийому перорально спирту, та знеболення - 1 -2 мл 1 % розчину промедолу в/м чи в/в крапельне на 200 мл 0,5 % розчину новокаїну, новокаїнові блокади;

2) відновлення прохідності дихальних шляхів та оксігенотерапія;

3) компенсація плазмовтрати внаслідок централізації кровообігу під контролем центрального венозного тиску (у нормі 70-1 ЗО мм рт.ст.) та діурезу (у час повинно виділятися 50-60 мл сечі) шляхом в/в крапельного вливання реополіглюкіну, розчину Рінгера з гепаріном (t° розчинів 37°),

4) відновлення судинного тонусу - в/в крапельне 1 мл 0,1 % розчину норадреналіну у 200 мл фізіологічного розчину, а при недостатньому ефекті вазоконстрикторів додають кортикостероїди -125 мг гідрокортизону або 60-90 мг преднізолону;

5) корекція кислотно-лужної рівноваги - в/в крапелько 60-120 мг 4 % розчину бікарбонату натрію (бажано під контролем відповідних показників).

Синдром гострого розладу водно-сольового балансу (кома). Ознаки Дегідратації: зниження тургору шкіри, очних яблук; сухість у роті, язик має складки, покритий сухим нальотом; зменшення наповнення внутрішньої яремної вени; у горизонтальному положенні не спостерігається пульсація черевної аорти; в легенях - вологі хрипи; олігурія (зменшення сечовиділення); гіпернатріемія (збільшення кількості натрію у крові при нормі 70-90 ммоль/л).

При великих втратах хлору (при блюванні, збільшеному потовиділенні, великих травмах, хронічних запальних процесах, абсцесах) і. може розвинутись метаболічний алкалоз (погіршення серцевої діяльності, розвиток набряків).

При травмах (синдром роздавлення, гемоліз еритроцитів, опіки) може

розвинутись гіперкаліемія (при нормі кількості калію у крові 3,6-5,3 ммоль/л), що приведе до порушень серцевої діяльності.

При патологічному руйнуванні кісткової тканини може бути гіперкальціємія з судомами, тетанією.

Для корекції розладу, водно-сольового балансу необхідно враховувати показники рН, вмісту К, Na, Са, Сl, карбонатів у крові. Для лікування гіпохлоремії необхідно застосовувати хлор без натрію: 2% розчин NH4Cl, розчин КС1, СаСl2.

Для лікування метаболічного ацідозу при важких формах порушення кровообігу, крововтратах, гнійних запальних процесах використовується розчин бікарбонату натрію (4,5-8,4 %) або лактосол у кількості 0,4-0,8 л на добу. Також для компенсації порушеного електролітного балансу застосовують розчини Рінгера, Гартмана (1,0-1,5 л), глюкозу з інсуліном (І ед. інсуліну на 4 г глюкози), 4 % розчин хлориду калію або панангіну (максимальна доза на добу 3 ммоль/кг). ^;

Бронхо-пульмональні ускладнення розвиваються у перші 4-6 діб після поранення. Можливість розвитку пневмонії з'являється частіше всього при пораненнях нижньої щелепи з дефектом кістки, пошкодженні дна порожнини рота, язика, м'якого піднебіння та глотки.

Сприяють бронхо-пульмональним ускладненням такі фактори:

- аспірація раненого секрету; • -

- крововтрата;

- зневоднення організму;

- брак харчування;

- охолодження.

Профілактикою цих ускладнень е рання та своєчасна хірургічна обробка ран з надійною фіксацією уламків і попередження охолодження організму. При перших ознаках пневмонії необхідно проведення рентгенографічного дослідження легенів. У випадку гострої пневмонії необхідно проведення антибіотикотерапії, використання муколітиків, а при явищах інтоксикації - дезінтокснкаційна терапія (неокомпенсан, неогемодез по 250-500 мл в/в). Крім цього хворому потрібен суворий ліжковий режим, догляд за раною і порожниною рота.

Вогнепальний остеомієліт - гнійно-некротичний . процес у непошкоджених ділянках кістки. Розвивається при мілко осколкових вогнепальних переломах кістки нижньої шелепи через 2-3 тижня після пошкодження, а також при відшаруванні м'яких тканин від кінців кісткових фрагментів. Розвитку остеомієліту сприяє несвоєчасна і недостатньо ефективна іммобілізація відламків щелеп, наявність зубів у щілині перелому.

Вогнепальний травматичний остеомієліт має більш сприятливий перебіг, ніж одонтогенний, що пов'язано з тим, що при травматичному остеомієліті е вільний вихід для запального ексудату з самого початку. При недостатньому підтоці гною можуть сформуватися навколощелепні флегмони. На третьому тижні захворювання на рентгенограмах можна побачити осередки деструкції кісткової тканини, по краях фрагментів можуть визначитися мілкі секвестри у вигляді щільної тіні неправильної форми, навколо секвестрів грануляційна тканина формує секвестральну капсулу у вигляді зони просвітлення, а між кістковими фрагментами визначається легка тінь кісткової мозолі, що формується. Секвестри "замуровані" у новоутвореному кістковому масиві з чисельними отворами. через які виділяється гній.

Лікування: 1) розтин навколощелепних флегмон;

2) секвестректомія (якщо є секвестри);

3) протизапальна терапія;

4) загальнозміцнююча терапія.

Кожні два тижні проводиться рентгенологічне дослідження, поки не зформується секвестральна капсула (3-4 тижні від моменту травми), раннє видалення секвестрів може призвести до рецидивів.

Профілактика розвитку вогнепального остеомієліту:

- рання вичерпна хірургічна обробка вогнепальної рани з видаленням нежиттєздатних відламків;

- згладжування гострих кінців кісткових відламків, оголених від м'яких тканин та окістя;

- рання репозиція та іммобілізація кісткових відламків.

Слинні нориці розвиваються при пораненнях протоків та паренхіми залоз. Бувають зовнішні та внутрішні, повні та неповні нориці. Внутрішні нориці - це ті, що відкриваються у порожнину рота. Внаслідок розриву протоку утворюється повна нориця, при цьому уся слина виділяється через неї. Якщо пошкоджена стінка протоки, то частина слини виділяється через норицю, а частина - через гирло протоку.

Розташування нориці на шкірі щоки у ділянці жувального м'язу або спереду від нього, витікання значної кількості слини характерно для нориці привушного протоку, якщо ж слина при цьому не виділяється в порожнину рота, то має місце повна нориця протока. Для нориці паренхіми залози характерно розташування нориці у межах й анатомічних кордонів. Виділення слини через зовнішню норицю веде до мацерації шкіри.

Для повної нориці паренхіми залози характерно виділення невеликої кількості секрету через те, що відтік має місце тільки із частини залози; при неповних норицях залози виділення слини може бути великим внаслідок потрапляння у норицю секрету інших дольок залози. Діагностика слинних нориць базується крім об'єктивного дослідження на сіалографії та зондуванні.

Лікування: слинні нориці паренхіми залози лікують консервативними методами (припалення норицевого ходу ляпісом, молочною кислотою, діатермокоагуляція) з призначенням 6-8 крапель 0,1 % розчину атропіна сульфату за 30 хвилин до вживання їжі. Якщо ж через 10-14 діб нориця не вилікується, то стає необхідним застосування оперативного лікування. Неповні нориці як паренхіми залози, так і привушного протоку можуть бути усунені за допомогою операцій механічного закриття отвору норицевого ходу, при цьому з'являються умови для відтоку слини природним шляхом. Це операції Лімберга - вирізання норицевого ходу з закриттям рани шляхом переміщення трикутникових клаптів назустріч один одному; Сапожкова - вирізання норицевого ходу та накладання на підшкірну клітковину кисетного шва; Жакова - при довго існуючих слинних норицях після їх вирізання за методом Лімберга необхідно накладання занурюючих швів за допомогою кетгуту, а на шкіру - глухих швів поліамідною ниткою. У післяопераційному періоді - застосування 0,1% розчину атропіну сульфату.

При норицях стенонова протока застосовуються операції пластичного утворення периферійної частини привушного протоку або проток зшивається за допомогою введеної в нього поліетиленової трубки.

Малюнок 1. Етапи операції за ГА. Васильевим-

Етапи операції за Г.А. Васильєвим (див. малюнок 1);

в) підшивання клаптя слизової оболонки щоки до стенонова протоку;

г) закриття рани на слизової оболонці щоки з залишенням дренажу.

Травматичний гайморит - виникає, коли не була виконана повна хірургічна обробка рани чи вона була недостатньо радикальною. Якщо була пошкоджена стінка пазухи, то з часом в ній розвіваються поліпи, а заголені ділянки кісткової тканини покриваються грануляціями, що перетворюються у рубцеву тканину, в якій .можуть бути замуровані чужорідні тіла. Це складає умови для розвитку хронічного запального процесу у гайморовій пазусі. Якщо у гострому періоді гаймориту формуються абсцеси та флегмони навколо верхньої щелепи, то в хронічній стадії, крім симптомів хронічного гаймориту при огляді можна побачити рубці у інфраорбітальній та вилицевий ділянці, серед яких можуть бути нориці з гнійними виділеннями.

Лікування хронічного гаймориту - хірургічне - гайморотомія за методом Колдуеті-Люка. Профілактика хронічного травматичного гаймориту - своєчасна та радикальна повна хірургічна обробка рани з ревізією верхне-щелепної пазухи, вирізання нежиттєздатної ії слизової оболонки, фіксація незміненої слизової оболонки до кісткової основи за допомогою тампона, формування штучного соустя з нижнім носовим отвором.

При вогнепальних пораненнях щелепно-лицевої ділянки, може розвинутися контрактура щелеп - стійке зведення щелеп з обмеженням відкривання рота. Контрактури бувають суглобні (при пошкодженнях суглобу і капсули) і позасуглобні (при ураженнях позасуглобних тканин). Позасуглобні контрактури поділяються на рефлекторні м'язові та рубцеві.

При великих травмах, коли рана гоїться вторинним натягом виникають рубцеві контрактури: скронево-вінцеві, вилицево-вінцеві, й потребують хірургічного лікування, та вилицево-щелепні і иіжщелепні, що лікуються за допомогою функціональних методів. Для профілактик розвитку рубцевих контрактур необхідні раннє виявлення зміщення відламків, механотерапія, масаж, спрямовані на утворення ніжних рубців. При розвитку рубцевої контрактури зі строком захворювання до 1 рок застосовується розсмоктуюча терапія (гіалуронідаза, лідаза, 5 % розчин калію йодиду). При утворенні грубих рубців необхідне вирізання рубцеве тканини з послідуючим заміщенням дефектів слизової оболонки та шкіри з допомогою вільного пересадження цих тканин чи за рахунок використання місцевих тканин. При суглобних контрактурах необхідна операція остеотомії гілки нижньої щелепи з формуванням несправжнього суглоба.

Несправжній суглоб - незрощення тіла нижньої щелепи на відстані 2 см при збереженій рухомості відламків.

Несправжні суглоби:

· інтерпозиційні незрощення

· щілинні незрощення

· з дефектом тіла щелепи 1-2 см.

Інтерпозиційні незрощення виникають у випадку, коли у простір між відламками потрапляють м'які тканини. Щілинні незрощения виникають при переломах з розходженням відламків. Дефекти щелеп (незрощення більш 2 см) виникають при пораненнях з дефектом кістки або внаслідок вогнепального остеомієліту з секвестрацією ділянок кістки.

Профілактика несправжнього суглобу:

- правильний вибір репозиції та фіксації відламків;

- своєчасна іммобілізація відламків.

Лікування несправжніх суглобів хірургічне: при дефектах до 2 см відновлюють (відсвіжують) краї дефекту та зіставляють і фіксують відламки у правильному положенні одним із існуючих методів остеосинтезу; при дефектах більше 2 см необхідна кісткова пластика.