Длительная почечная колика может сопровождаться повышением артериального давления, а при пиелонефрите - повышением температуры. 18 страница

Травмы влагалища и кровотечения из варикозно расширенных вен, сочетающихся с беременностью:(разрывы слизистой оболочки влагалища при падении, при дорожно-транспортном происшествии и т. д.), химической травме (ожоги химическими, лекарственными веществами), при нарушении целости варикозно расширенных вен влагалища или наружных половых органов. При осмотре устанавливают источник кровотечения и восстанавливают нарушенную целостность тканей. При варикозном расширении вен кровотечения могут быть обильными, поэтому иногда приходится перевязывать вены.

Кровотечения во второй половине беременности.

Предлежание плаценты

n Прикрепление плаценты в области или в непосредственной близости шейки матки, препятствующее или создающее помехи при родоразрешении через естественные родовые пути. (В норме плацента располагается на 70мм выше внутреннего зева).Частота встречаемости предлежания плаценты различной степени колеблется в пределах 0,3-0,8 %.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ АНОМАЛИЙ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

= выскабливания полости матки

= эндометрит

= рубцы на матке

= субмукозные миоматозные узлы

= аномалии развития матки

Различают предлежание плаценты: 1) полное, 2) неполное 3) низкая плацентация.

Полным предлежанием плаценты называется такая клиническая ситуация, при которой внутренний зев полностью закрыт плацентой.

Неполным предлежанием плаценты называют такую ситуацию, когда за внутренним зевом шейки матки наряду с плацентарной тканью находят плодные оболочки. Степень предлежания определяют при открытии шейки матки не менее чем на 4 см

Низким прикреплением называется такая клиническая ситуация, при которой нижний край плаценты при доношенной беременности располагается от внутреннего зева на расстоянии менее 7 см, но не захватывает область внутреннего зева.

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Во время растяжения нижнего сегмента и его сокращений плацента, не обладающая способностью сокращаться, отстает материнской поверхностью от плацентарной площадки. В месте нарушения связи между маткой и плацентой вскрываются пазухи межворсинчатых пространств, начинается кровотечение. Кровяные выделения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений; могут прекратиться вследствие тромбоза сосудов, но спустя некоторое время возникнуть вновь. В связи с кровопотерей у беременных развивается анемический синдром

диагностика

1) данные анамнеза (аборты, выкидыши, ЛДВ, эндометриты, миомы субмукозные )и т.д.

2) данные осмотра( высокое расположение предлежащей части над входом в таз или неправильное положение плода)

3)Предлежание плаценты обычно определяется при УЗИ. В России большинство беременных обращаются за помощью в женские консультации в первой половине беременности, в этом случае УЗИ-скрининг должен проводиться в сроках 18-20 недель, при этом обязательно определяется локализация плаценты, а значит должен быть выставлен диагноз «предлежание плаценты.

4) Осмотр влагалища и шейки матки при помощи гинекологических зеркал исключает другие источники кровотечения (травма, заболевания шейки матки, полипы, злокачественные опухоли и др.). Влагалищное исследование в женской консультации не проводится! Исследование следует производить только в условиях стационара; при развернутой операционной, так как в момент исследования может возникнуть профузное кровотечение

Дифференциальная диагностика кровотечения при предлежании и отслойке плаценты

Ведение во время беременности

Любой случай антенатального кровотечения – показание для срочной госпитализации в ближайшее родовспомогательное учреждение,

Полное предлежание плаценты (при отсутствии в анамнезе эпизодов кровотечений) – показание для дородовой госпитализации в 34 недели беременности

В стационаре строгий постельный режим, проводятся мероприятия по борьбе с кровотечением. Применяются препараты, снимающие тонус матки (сернокислая магнезия, токолитики.) Назначают препараты железа, по показаниям переливание эритроцитарной массы ( гемоглобин ниже 70 г/л)

Алгоритм действий при предлежании плаценты. При поступлении в стационар беременной с подозрением на предлежание плаценты и кровотечением необходимо одновременно:

n позвать на помощь свободный персонал

n на каталке доставить женщину в операционно-родовой блок

n развернуть операционную

n оценить величину кровопотери

n оценить состояние матери (пульс, АД, ЧДД, Т тела)

n катетеризировать две кубитальных вены катетерами большого G 14 или 16 размера

n начать инфузию физиологического раствора в объеме 3 к 1кровопотери

При сильном и продолжающемся кровотечении срочно родоразрешить операционным путем.

Показания к тому или иному виду оперативного вмешательства зависят от степени кровотечения, степени предлежания плаценты. Кесарево сечение является абсолютно показанным при полном предлежании плаценты. Однако эта операция нередко выполняется и при неполном предлежании плаценты, когда вследствие обильного кровотечения нарастает анемия, угрожающая жизни матери.

Роды через естественные родовые пути возможны при неполном предлежании плаценты.

Амниотомию производят при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева. Разрыв оболочек прекращает дальнейшую отслойку плаценты и способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение. Если кровотечение продолжается, то производят кесарево сечение.

Профилактика предлежания плаценты заключается, в первую очередь, в борьбе с абортами, особенно криминальными, в предупреждении и лечении

воспалительных заболеваний половых органов, в частности эндометритов.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это тяжелая акушерская патология, которая наблюдается в 0,1-0,3 % случаев.

n Отслойка плаценты – результат кровотечения в децидуально-плацентарное пространство. К отслойке плаценты относятся все случаи преждевременной (до рождения ребенка) отслойки нормально расположенной плаценты

По площади отслойка плаценты может быть: частичной, полной

n Наиболее часто проявляется кровотечением из влагалища, так как кровь из нарушенных сосудов попадает в пространство между децидуальной тканью и оболочками и вытекает вниз. Реже кровь аккумулируется между плацентой и стенкой матки, образуя гематому.

Факторы риска

n отслойка плаценты во время предыдущих беременностей

n наркомания

n маловодие

n присоединившаяся преэклампсия на фоне хронический гипертензии

n ГБ

n высокий материнский возраст и паритет

n многоплодная беременность

n курение

n хориоамнионит

n К другим факторам риска относятся: травма, тромбофилии, многоводие, эпизоды кровотечений в первую половину беременности

Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты можно объяснить разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее кровотечение будет значительным. Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, тогда возникает наружное кровотечение

n При значительной ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается кровью (имбибиция), вследствие чего матка теряет сократительную способность; при этом повреждается мышца матки и даже серозный покров. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Такое состояние матки получило название «матка Кувелера» (Couvelaire) по имени французского врача, описавшего в 1 91 2 г. два собственных наблюдения.

n Отслоение небольших участков плаценты, до 1/3 ее площади, клинически может никак не проявиться, и об этом можно будет судить только после рождения последа при осмотре его: на материнской поверхности плаценты имеются вдавления, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента заметно тоньше.

n Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более ¹/₃ плаценты. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно, на что указывают следующие признаки: 1) болевой синдром - боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки; боль сильная, тупая, постоянная; появляется рвота; 2) нарушение гемодинамики - падение артериального давления, слабый, частый пульс или замедление пульса, бледность кожных покровов; 3) гибель плода; 4) изменение консистенции и конфигурации матки - матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

n Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляется наружное кровотечение. Оно часто бывает незначительным и не может служить показателем тяжести процесса

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

на основании анамнеза, указывающего на наличие предрасполагающих (гестоз) или непосредственно вызывающих причин, и типичной клинической картины. Матка напряжена, и схваткообразные сокращения ее не всегда удается определить. При влагалищном исследовании определяют кровяные выделения из матки, хотя этот симптом не всегда проявляется. Плодный пузырь постоянно напряжен

Алгоритм действий при отслойке плаценты

При поступлении в стационар беременной с подозрением на отслойку плаценты необходимо одновременно:

n позвать на помощь свободный персонал

n на каталке доставить женщину в операционно-родовой блок

n развернуть операционную

n оценить величину кровопотери

n оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД, Т тела)

n катетеризировать две кубитальных вены катетерами большого G 14 или 16 размера

n начать инфузию физиологического раствора в объеме 3 к 1 предположительной кровопотери

n определить группу крови, Rh-принадлежность, гемоглобин, эритроциты, гематокрит, коагулограмму

n обеспечить наличие препаратов крови и СЗП

Состояние матери нестабильно, имеются признаки коагулопатии – срочное родоразрешение (при шоке после предварительной стабилизации состояния): произвести влагалищное исследование и амниотомию .

Выбор метода лечения зависит от выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации.

При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят операцию кесарева сечения, после чего решают вопрос о дальнейшей тактике. Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, мало реагирует на механические и фармакологические факторы (матка Кувелера), то ее следует удалить.

В периоде изгнания при наличии соответствующих условий и живого плода роды заканчивают наложением акушерских щипцов, вакуум-эстракцией плода, а при мертвом плоде - плодоразрушающей операцией (краниотомией).

При незначительной отслойке плаценты и маловыраженных симптомах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты.

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты заключается в раннем выявлении и своевременном лечении гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций.

Клинический протокол «Послеродовое кровотечение»

Кровотечения в последовом периоде

Кровотечение, возникшее после рождения плода и до выделения последа, называется кровотечением в последовом периоде.

При задержке плаценты в матке происходит спазм внутреннего зева и отток крови из матки наружу прекращается. Кровь скапливается в полости матки. Диагноз задержки последа ставят на основании наружных методов определения отделения плаценты. Лечение: операция « ручное отделение и выделение последа».

Диагноз задержки частей последа в полости матки ставят на основании осмотра родившегося последа.Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек оборванных пуповинных сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке.

При задержке в матке частей плаценты (дефект плаценты, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты) всегда применяют оперативный метод лечения - ручное обследование стенок полости матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотикопрофилактика.

Предупреждение абортов и воспалительных гинекологических заболеваний является также мерой профилактики задержки плаценты или ее частей в полости матки.

Приращение (плотное прикрепление) плаценты полностью или частично (partialis, totalis) возникает при изменениях стенки матки. Изменению стенки матки способствуют: перенесенные воспалительные процессы (метроэндометрит), рубцы на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах), опухоли матки (субмукозные узлы миомы), пороки развития матки.

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

1) плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);

2) истинное приращение плаценты (placenta accreta s. mcreta, s. percreta).

Плотное прикрепление плаценты представляет собой осложнение, при котором ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты представляет собой тяжелую аномалию, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой или, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки.

Плотное прикрепление и истинное приращение плаценты может быть полным или частичным. При полном приращении вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Эта патология (приращение) является очень тяжелой и встречается относительно редко: один случай на 10 ООО-2О 000 родов.

Клиника патологии прикрепления плаценты, как правило, проявляется симптомом кровотечения (при частичном прикреплении/приращении). При полном плотном прикреплении/ приращении плаценты к стенке матки кровотечение отсутствует, так как над всей площадью прикрепления/приращения плаценты сосуды не травмируются. Такая клиническая ситуация протекает без кровотечения и проявляется отсутствием признаков отделения плаценты.

При частичном плотном прикреплении/приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена/приращена к стенке матки, а другая - отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

При частичном плотном прикреплении плаценты (наличии кровотечения и отсутствии признаков отделения плаценты) необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

При попытке отделить плаценту от матки при ее истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение и надвлагалищная ампутация матки или гистерэктомия.

ТЕМА: Геморрагический шок и синдром ДВС.

ГШ - критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро - и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.

Источником острой массивной кровопотери в акушерской практике могут быть:

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

- предлежание плаценты;

- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

- повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);

- повреждения сосудов параметральной клетчатки с формиванием больших гематом.

ГШ приводит к тяжелым полиорганным нарушениям. В результате геморрагического шока поражаются легкие с развитием острой легочной недостаточности по типу "шокового легкого". При ГШ резко уменьшается почечный кровоток, развивается гипоксия почечной ткани, происходит формирование "шоковой почки". Особенно неблагоприятно влияние ГШ на печень, морфологические и функциональные изменения в которой вызывают развитие "шоковой печени". Резкие изменения при геморрагическом шоке происходят и в аденогипофизе, приводя к некрозу его.

Патогенез. Острая кровопотеря ведет к спазму сосудов в различных органах, включая мозг и сердце. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов "сладж" - феномен).

В дальнейшем периферический сосудистый спазм cтaнoвится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому шоку. В ответ на ДВС активируется фибринолитическая системы этом лизируются сгустки и нарушается кровоток.

Клиника Симптомокомплекс клинических признаков ГШ включает: слабость, головокружение, жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодные и влажные, заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение пульсе снижение АД, одышку, цианоз.

По степени тяжести различают компенсированный, декомпенсированный, обратимый и необратимый шок. Выделяют 4 степени геморрагического шока.

1 степень ГШ, Дефицит ОЦК до 15%. АД незначительно снижено(110/80 мм рт ст). Незначительная бледность кожных покровов, тахикардия до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.

2 степень ГШ. Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.

3 степень ГШ. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия.

4 степень ГШ Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия. Анурия.

Решить вопрос о степени тяжести шока - значит определить объем интенсивного лечения.

Синдром ДВС. Протекает в виде последовательных фаз, которые на практике далеко не всегда можно четко разграничить. Выделяют следующие фазы: 1 - гиперкоагуляция; 2 - гипокоагуляция (коагулопатия потребления) без генерализованной активации фибрина; 3. - гипокоагуляция (коагулопатия потребления с генерализованной активацией фибринолиза - вторичный фибринолиз); 4 - полное несвертывание, терминальная степень гипокоагуляции.. Блокада микроциркуляции , нарушение транскапиллярного обмена, гипоксия жизненно важных органов при акушерских кровотечениях приводят к нарушению реологических свойтсв крови и полному ее несвертыванию.

Основные факторы,способствующие развитию ДВС-синдрома:

тяжелые формы позднего гестоза беременных, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, геморрагический шок, сепсис, экстрагенитальная патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени), анте- и интранатальная гибель плода.

Симптомокомплекс ДВС-синдрома:

геморрагические проявления (кожные петехиальные кровоизлияния в местах инъекций, в склере глаз, в слизистой оболочке ЖКТ и др.).

профузные кровотечения из матки

тромботические проявления (ишемия конечностей, инфарктные пневмонии, тромбозы магистральных сосудов)

нарушение функции центральной нервной системы (дезориентация, оглушенность, кома).

Нарушение функции внешнего дыхания (одышка, цианоз, тахикардия).

Принципы лечения ГШ.Лечение должно быть ранним и комплексным, остановка кровотечения - надежной и немедленной.

Инфузионно-трансфузионная терапия преследует следующие цели: 1) восполнение ОЦК; 2) нормализация реологических свойств крови и борьба с нарушениями микроциркуляции; 3) повышение кислородной емкости крови; 4) устранение выраженных нарушений свертываемости крови; 5) коррекция биохимических и коллоидно-осмотических нарушений.

Лечение синдрома ДВС направлено на:

Устранение основной причины синдрома

нормализации центральной и периферической гемодинамики

восстановление гемокоагуляционных свойств

ограничение процесса внутрисосудистого свертывания крови

нормализация фибринолитической активности

Инфузионная терапия при ДВС-синдроме обязательно должна включать.

Сухую нативную, замороженную плазму, альбумин, низкомолекулярные декстраны

антиаггреганты (трентал, теоникол, курантил, дипиридамол) в стадии гиперкоагуляции

протеолитические ферменты (контрикал, трасилол, гордокс) - в стадии гипокоагуляции.

Степень гемодилюции должна контролироваться показателями гематокрита, ОЦК и ОП, ЦВД, коагулограммой и почасовым диурезом.

Понятие о гемотрансфузии. Современная доктрина в трансфузиологии