ТЕХНИКА ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ

1. Эндотрахеальную интубацию осуществ­ляют для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при их обструкции, для профилактики аспирации дыхательного содержи­мого. проведения ИВЛ положительным давле­нием или спонтанной вентиляции с постоянно положительным давлением в дыхательных пу­тях.

2. Оценка проходимости дыхательных пу­тей особенно важна для определения степени сложности предстоящей интубации трахеи, а также выбора и расположения оборудования для потенциально трудной интубации. Боль­шое значение имеют указания на плохую прохо­димость дыхательных путей в прошлом. Для диагностики некоторых состояний, например острого воспаления надгортанника, может по­требоваться рентгенограмма шеи в боковой проекции. К числу анатомических особенно­стей, осложняющих интубацию, относят корот­кую мускулистую шею, гипоплазию челюсти, увеличенный неподвижный язык, расщепленное или изогнутое твердое небо, артрит височно-челюстного сустава или межпозвоночного су­става в шейном отделе с нарушением подви­жности шеи. Для поддержания проходимости дыхательных путей у этих больных может по­требоваться фиброоптическая ларингоскопия или немедленная трахеостомия.

3. Метолом выбора в неотложной ситуации является интубация трахеи через рот; этот до­ступ позволяет избежать возможности травмы носа, а именно кровотечения у больных при антикоагулянтной терапии или с патологией гемостаза. Для успешной интубации важно при­дать голове больного оптимальное положение; приподняв голову на подушке для выпрямле­ния шейного отдела позвоночника, следует ра­зогнуть ее в атланто-затылочном соединении. Если есть подозрение на полный желудок у больного, находящегося в сознании, интубацию проводят сильно нажимая на перстневидный хрящ так, чтобы прижать пищевод к телу по­звонка. Обычно этот прием позволяет избежать пассивной регургитации желудочного содержи­мого. Больному вводят седативные препараты и миорелаксанты, например дитилин. Если ин­тубация невозможна, но необходимо немедлен­но обеспечить проходимость дыхательных пу­тей, в качестве временной меры следует выпол­нить крикотиреотомию. По этой методике сна­чала рассекают перстневидно-щитовидную мембрану, затем раздвигают края разреза и вводят в трахею канюлю, через которую бу­дет проводиться вентиляция.

4. При назотрахеальной интубации можно использовать гидрохлорид кокаина, который обеспечивает местную анестезию и вазоконстрикцию сосудов носа. Назотрахеальная инту­бация не требует ларингоскопии и проводится вслепую при контроле дыхательных шумов в эндотрахеальной трубке. Методика противо­показана при наличии у больного патологии гемостаза и может быть опасна при травме лица или головы.

5. Если интубация с помощью прямой ла­рингоскопии невозможна, следует ввести труб­ку в трахею после местной анестезии под визуа­льным контролем с помощью фибробронхоскопа или фиброларингоскопа. При невозможно­сти интубировать больного таким способом следует через крикотиреоидную мембрану про­вести ретроградно катетер в полость рта, после чего эндотрахеальную трубку привязывают к катетеру и подтягивают в гортань.

6. Показания к проведению трахеостомии возникают при необходимости срочного обе­спечения проходимости дыхательных путей, в том случае, если прочие методики оказались неэффективны. При длительном лечении интубированных через гортань больных трахеосто­мия показана, так как она удобнее, меньше пре­пятствует еде и глотанию, а также обеспечивает большую свободу движений пациентов. В неко­торых случаях трахеостомия особенно полезна тем, что позволяет беспрепятственно удалять избыточное количество бронхиального сек­рета.

7. После установки эндотрахеальной труб­ки следует сразу же проверить правильность ее положения. Движения обеих половин грудной клетки должны быть симметричны, а дыхатель­ные шумы должны одинаково прослушиваться с обеих сторон (за исключением случаев с одно­сторонним заболеванием легких; например при плевральном выпоте или пневмотораксе); во всех случаях следует выполнить рентгено­грамму грудной клетки для подтверждения правильного положения кончика трубки. Во избежание осложнений в результате перераздува­ния манжетки эндотрахеальной трубки ее сле­дует раздувать ровно настолько, чтобы прекра­тить утечку подаваемой респиратором газовой смеси при давлении в дыхательных путях ме­жду 15 и 20 см вод. ст. Давление в манжетке мо­жно измерить, присоединив манометр к клапа­ну на контрольном баллончике. Давление в манжете следует поддерживать на уровне ме­нее 25 см вод. ст., а перфузионное давление в трахее должно составлять 50 мм рт.ст.

Глава 53