Глава 55

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

1. Обычно искусственная вентиляция подра­зумевает создание перемежающегося поло­жительного давления в дыхательных путях (ППД), но существуют и другие режимы прове­дения ИВЛ, не требующие интубации трахеи. Среди них нужно назвать кирасный респиратор, создающий вокруг грудной клетки перемежаю­щееся отрицательное давление, а также респиратор «качающаяся кровать», использующий увеличение функциональной остаточной емко­сти, которое имеет место при смещении тела больного из горизонтального положения в по­ложение с приподнятой головой. Эти методики ИВЛ могут быть полезны при лечении рас­стройств, связанных с центральным угнетением дыхания либо нервно-мышечным заболева­нием, однако редко используются при веде­нии больных с острыми легочными заболева­ниями.

2. Дыхательный объем обычно устанавли­вают из расчета 12—15 мл/кг, при максималь­ном значении примерно 1200 мл. При использо­вании таких значительных дыхательных объ­емов отпадает необходимость в перемежающихся вдохах. Будущее покажет, смогут ли но­вые методики ИВЛ, основанные на высокоча­стотной вентиляции и крайне малых дыхатель­ных объемах, заменить ИВЛ с большими дыха­тельными объемами. У больных с хронически­ми заболеваниями легких следует использовать небольшие дыхательные объемы (10 мл/кг) во избежание появления эффекта «ловушки» («gas trapping»), который приводит к высокому внутриплевральному давлению и обусловленному им снижению сердечного выброса.

3. Наблюдая за движением грудной клетки, следует убедиться, что раздувание обоих легких на вдохе адекватно, а выдох проходит плавно и до конца. В сомнительных случаях необходи­мо перейти на ручную вентиляцию, подвергнув проверке исправность респиратора и дыхатель­ного контура.

4. При отсутствии спонтанного дыхания следует использовать управляемую искусствен­ную вентиляцию. При наличии или подозрении на наличие спонтанного дыхания следует ис­пользовать не заменяющие самостоятельную вентиляцию, а поддерживающие режимы ИВЛ, которые благодаря параллельному дыхательно­му контуру позволяют осуществиться спонтан­ному вдоху между двумя механическими (при этом в обоих случаях больной дышит газовой смесью с тем же FiO₂). Этот контур позволяет проводить ИВЛ с низкой частотой дыхания, с перемежающейся принудительной вентиля­цией легких (ППВЛ), что сопровождается улучшением сердечного выброса. Начиная ИВЛ, следует думать об условиях и способах ее пре­кращения; здесь крайне ценным может оказать­ся режим ППВЛ. Другой, облегчающей пере­ход на спонтанное дыхание методикой является вспомогательная вентиляция, при которой больному позволяют дышать в собственном ритме; вспомогательное дыхание включается автоматически при неадекватных попытках са­мостоятельного дыхания.

5. Для поддержания РаСО₂ на необходимом уровне частота дыхания обычно устанавливает­ся 10—16 циклов/мин. Низкая частота (ППВЛ) меньше влияет на сердечный выброс и предот­вращает чрезмерное раздувание легких. У боль­ных с хронической задержкой СО₂ желательно снизить РаСО₂ до нормальных значений в тече­ние 6—12 ч. У некоторых больных с хроническими заболеваниями легких Ра_СО2 следует оставить на уровне чуть выше нормы для под­держания метаболического алкалоза. Есте­ственно, при необходимости достигнуть гипокапнии частота дыхательных циклов респира­тора должна быть выше.

6. Скорость потока при вдохе следует отре­гулировать таким образом, чтобы вдох был ко­роче выдоха. Предположение, что газообмен в легких улучшается при низкой скорости пото­ка на вдохе, неочевидно; существует и прямо противоположная точка зрения.

7. Введение седативных препаратов исполь­зуется для адаптации больного к респиратору; прекращение ИВЛ требует заблаговременной отмены угнетающих дыхание лекарственных препаратов. Препаратами выбора являются морфина сульфат или диазепам, вводимые в/в титрованно с увеличением дозы на 1—4 мг. Не­обходимость в применении миорелаксантов воз­никает редко.

8. При выраженном бронхоспазме или остром легочном заболевании иногда не удает­ся избежать увеличения дыхательного объема для обеспечения адекватной вентиляции; пико­вое давление в этом случае может превышать 50 см вод. ст. Измерение пикового и статическо­го давления в дыхательных путях представляет ценную информацию для мониторинга функ­ции легких.

9. Важное значение при ИВЛ имеет непре­рывное наблюдение за состоянием больного и работой респиратора. Динамический кон­троль за больным осуществляется через каждые 2 ч, результаты осмотра фиксируются в карте наблюдения. Изменение газового состава крови проверяют через интервалы, продолжитель­ность которых может варьировать от 30 мин до 1 сут. В острой стадии заболевания ежедневно выполняют рентгенографию грудной клетки и исследование окрашенного по Граму мазка мокроты.

Глава 56