ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ

1. Общепринятым показанием к фибробронхоскопии (ФБС) у больных в отделении интенсивной терапии (ОИТ) является лечение сегментарного или долевого коллапса легкого, хотя у больных с долевым ателектазом вследствие закупорки бронха слизистой пробкой про­ведение ФБС не имеет преимуществ перед глубоким дыханием, покашливанием и перкуссией грудной клетки. Методом выбора ФБС может быть при лечении больных, с которыми невоз­можно вступить в контакт, больных с хрониче­ским ателектазом легочной ткани, а также при неэффективности обычной дыхательной тера­пии. ФБС позволяет выявить присутствие ино­родных тел, в частности аспирированного желу­дочного содержимого, скрыто протекающее злокачественное новообразование, явившееся причиной коллапса. Трудности с поддержанием проходимости дыхательных путей разрешают­ся благодаря проведению бронхоскопа через или рядом с эндотрахеальной трубкой (ЭТТ). Причиной обструкции ЭТТ может быть засох­ший секрет или перераздувание манжетки. Что­бы обследовать слизистую трахею под манжет­кой, следует подтянуть интубационную трубку на несколько сантиметров назад. При скопле­нии секрета в трахее, параличе или отеке голосо­вых связок у больного может наступить полная обструкция трахеи, если трахеостомическая канюля также оказывается непроходимой; эти на­рушения легко выявляются бронхоскопией над трахеостомическим отверстием. Иногда брон­хоскопия позволяет осуществить сложную ин­тубацию, при этом ЭТТ проводится по введен­ному бронхоскопу в трахею. Причиной неожи­данного кровохарканья может быть травма слизистой ЭТТ либо эндобронхиальным кате­тером при отсасывании секрета, а также другие, не специфические для больных в ОИТ, состоя­ния. Массивное кровохарканье служит показа­нием для проведения бронхоскопии с помощью жесткого бронхоскопа ввиду необходимости интенсивного отсасывания и поддержания про­ходимости дыхательных путей. Бронхоскопию проводят также в диагностических целях при обнаружении в легких инфильтратов или обра­зований.

2. Важное значение имеет размер ЭТТ, так как фибробронхоскоп занимает большую часть поперечного сечения небольшой интубационной трубки и может сильно повышать сопро­тивление газотоку. Обычно используемый у взрослых больных бронхоскоп приводит к обтурации 50% просвета трубки с внутренним диаметром (ВД) 8 мм, вызывая возрастание пи­кового давления в дыхательных путях, а также может способствовать возникновению высоко­го давления в конце выдоха, чрезмерного разду­вания и баротравмы легких. ФБС можно прово­дить через ЭТТ с ВД не менее 8 мм. При необ­ходимости ФБС может быть введен в трахею рядом с ЭТТ. Во избежание чрезмерного разду­вания следует прекратить проведение ИВЛ с ПДКВ на время бронхоскопии. Интубированному больному при спонтанном дыхании сле­дует провести аппаратную или ручную вентиля­цию с помощью дыхательного мешка.

3. Можно выполнить обычную или щеточ­ную биопсию дыхательных путей крупного ка­либра; для получения проб из дистальных отде­лов легких проводят бронхоальвеолярный лаваж, для чего герметично вводят в дистальный бронх бронхоскоп и производят струйную ин­сталляцию изотонического раствора с после­дующей эвакуацией жидкости. Результаты по­севов бактериальной флоры, полученной при бронхоскопии даже с защищенной щеточкой, с трудом могут быть интерпретированы из-за контаминации самого бронхоскопа. Тем не ме­нее диагностическое значение имеет обнаруже­ние Pneumocystis carinii, Mycobacterium tubercu­losis и других патогенных микроорганизмов. При наличии быстро увеличивающегося и мешающего дыханию легочного инфильтрата диагностическим методом выбора является от­крытая биопсия легкого. Больному, нуждающе­муся в проведении ИВЛ с положительным дав­лением, нельзя выполнять трансбронхиальную биопсию ввиду высокого риска возникновения пневмоторакса.

4. Опасность при проведении ФБС, в осо­бенности у больного во время ИВЛ, заключает­ся в гиповентиляции вследствие разгерметиза­ции и утечки воздуха вокруг фиброскопа, избы­точном отсасывании, а также превышении верх­ней границы давления, на которую установлен клапан респиратора. Следует проводить по­стоянный контроль объема выдыхаемого воз­духа. Предупредить возникновение гипоксемии можно с помощью ингаляции 100% кислорода. Причиной баротравмы может быть чрезмерное раздувание вследствие ФБС. Высокое давление на выдохе снижает венозный возврат и сердечный выброс. Следует предусмотреть возможность возникновения аритмии; наготове должнь быть средства, чтобы купировать это осложнение. На весь период процедуры больного следует подключить к кардиомонитору. Распознать бронхоспазм можно по закрытию на вы­дохе дыхательных путей, а также по повыше­нию пикового давления в дыхательных путях. В этой ситуации следует прекратить введение фибробронхоскопа и ввести больному бронходилататоры. Кровотечение может произойти вследствие обычной или щеточной биопсии легкого. Больному с установленной коагулопатией перед любой биопсией следует провести инфузию тромбоцитов, свежезамороженной плазмы либо специфическую заместительную терапию.

После бронхоскопии часто возникает лихорад­ка, однако это состояние редко связано с бакте­риемией или бактериальной пневмонией.

ЖЕЛТУХА. 1. Характерным признаком желтухи являет­ся необычно яркий желтый оттенок склер, сли­зистых покровов кожи или мочи в связи с повы­шением содержания билирубина в сыворотке крови более 50 мкмоль/л ( > 3 мг%). О наличии холестаза свидетельствуют некоторые клиниче­ские и биохимические показатели; они вклю­чают кожный зуд, темный цвет мочи (указывает на конъюгированную гипербилирубинемию), а также обесцвеченный стул. Биохимические по­казатели функции печени (повышение актив­ности трансаминаз и щелочной фосфатазы сыворотки) подтверждают наличие холестаза. Среди других показателей следует назвать уве­личение содержания в сыворотке желчных кис­лот, повышение активности гаммаглутамилтрансферазы, 5'-нуклеотидазы, а также лейцинаминопептидазы. Последние тесты особенно полезны в дифференциальной диагностике (по­ражение печени или костей) причин повышения активности щелочной фосфатазы. Определение фракций прямого или непрямого билирубина имеет ограниченное диагностическое значение.

2. При наличии холестаза необходимо бы­стро исключить внепеченочную обструкцию желчевыводящих путей, так как неотложная декомпрессия последних приобретает самостояте­льное значение. Даже при подозрении на внутрипеченочный холестаз показано обследова­ние желчных путей с помощью неинвазивных методов исследования. Наличие лихорадки, озноба, боли в животе, а также перенесенное оперативное вмешательство на желчных путях позволяют предположить внепеченочную об­струкцию билиарного тракта.

3. Если не обнаружены биохимические сдви­ги при лабораторном исследовании функции пе­чени, следует выполнить общий анализ крови, подсчет ретикулоцитов, исследование мазка периферической крови; результаты позволяют заподозрить либо гемолиз и неэффективный эритропоэз (дефицит витамина В₁₂ или фолиевой кислоты), либо селективный дефект транс­порта билирубина (болезнь Жильбера, приво­дящая к неконъюгированной гипербилирубинемии; синдром Дабина—Джонсона, при кото­ром встречается конъюгированная гипербилирубинемия).

4. При подозрении на внепеченочную об­струкцию можно рекомендовать проведение обследования с помощью неинвазивных визуализирующих методик, предпочтительнее — ультразвукового исследования, как наименее дорогого и не создающего в отличие от компьютерной томографии лучевой нагрузки. Ком­пьютерная томография чаще всего является ме­тодом выбора для определения уровня обструк­ции; однако следует учитывать, что ни одна из методик не обладает абсолютной информатив­ностью для обнаружения обыкновенных желч­ных камней. В некоторых случаях (например, при рецидивирующей желтухе у больного после холецистэктомии) имеет смысл сразу присту­пить к прямой визуализации желчевыводящих путей, не прибегая к неинвазивным методам исследования билиарного тракта.

5. Ложноотрицательные результаты иссле­дований встречаются у больных с циррозом, склерозирующим холангитом или холедохолитиазом. Если имеется подозрение на одно из этих расстройств или у врача есть основания подозревать обструкцию, следует провести прямую визуализацию протоков.

6. Выбор между чрескожной или эндоскопи­ческой ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХП) нередко зависит от относитель­ной доступности каждой из этих процедур. Обе методики высокоспецифичны, чувствительны и безопасны (менее 5% осложнений) при выпол­нении опытным персоналом. При одинаковой доступности этих процедур предпочтение от­дается ЭРХП в отсутствие дилатированных желчных протоков или подозрений на наличие желчных камней; ЭРХП также выполняют, если в ходе процедуры может потребоваться прове­дение эндоскопической сфинктеротомии. При необходимости наружного дренирования желч­ных путей и/или чрескожной дилатации для прямой холангиографии следует предпочесть чрескожный доступ.

7. Из лабораторных методов исследования для дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза наибольшее значение имеют серологические тесты на наличие гепати­та В, определение уровня сывороточного церулоплазмина (обычно снижен при болезни Виль­сона), а также определение титра антимитохондриальных антител (положительный резуль­тат у более чем 85% больных с первичным циррозом печени на определенной стадии забо­левания). Биопсия печени не показана в ходе рутинного обследования по поводу желтухи, но может быть полезна при дифференциальной диагностике в более сложных случаях внутрипечсночного холестаза. Если диагноз остается не­ясен, следует провести повторный анализ имеющихся данных для выявления возможной внутрипеченочной обструкции.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. 1. Печеночная недостаточность может на­ступить в результате хронического или острого заболевания печени [молниеносная печеночная недостаточность (МПН), как правило, разви­вается вследствие вирусного гепатита или дей­ствия гепатотоксинов и лекарственных препа­ратов]. Характерными чертами этого состояния являются признаки повреждения паренхимы пе­чени (повышение уровня трансаминаз в сыво­ротке), признаки печеночной недостаточности (увеличение протромбинового времени, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия), а также гепатаргия (угнетение сознания, астериксис, повышение аммиака крови и уровня глутамина в СМЖ). Гепатаргию следует диф­ференцировать от состояний со спутанным со­знанием вследствие травмы, инфекционного за­болевания, отравления лекарственными препа­ратами, а также от метаболических расстройств, возникших на фоне заболевания пече­ни. Некоторые расстройства (пункты 3,4,7) при МПН возникают чаще, чем при хронической пе­ченочной недостаточности, и часто развиваются быстро и одновременно; лечение в ОИТ показа­но каждому больному с МПН.

2. Не существует специфической терапии при печеночной недостаточности; однако ясно, что следует прекратить прием потенциально токсичных препаратов и алкоголя. Провоци­рующие факторы могут вызвать развитие осло­жнений, особенно у больных с хронической пе­ченочной недостаточностью; устранение подоб­ных факторов является важной составной ча­стью лечения.

3. МПН часто осложняется гипогликемией. Всем больным показаны в/в инфузии 10% глю­козы; необходим постоянный динамический контроль уровня глюкозы крови, так как для поддержания нормогликемии может потребо­ваться инфузия более концентрированных ра­створов глюкозы.

4. В печени синтезируются многие факторы свертывания, поэтому у больных с печеночной недостаточностью, особенно МПН, могут наблюдаться глубокие расстройства коагуляции. Показано введение витамина К, хотя это редко приводит к ликвидации коагулопатии. ПВ и ПТВ являются хорошими индикаторами функции печени; следует регулярно определять эти показатели. Заместительная терапия факто­рами свертывания свежезамороженной плазмы требуется лишь при наличии значительного кровотечения. При МПН чаще всего встречают­ся желудочно-кишечные кровотечения, неред­ко вследствие стрессового гастрита, поэтому в качестве профилактической меры следует под­держивать внутрижелудочный рН выше 5 пу­тем в/в введения циметидина или ежечасным введением антацидов через назогастральный зонд.

5. Лечение гепатаргии требует устранения усугубляющих факторов (белка, дегидратации, седативных препаратов, гипокалиемии), огра­ничения или прекращения приема белка (сле­дует вводить ежедневно 1400 калорий в углево­дах), введения лактулозы и/или неомицина (перорально или через назогастральный зонд), а также клизм с водой или 20% лактулозой в клизме либо назначения слабительных.

6. Гепаторенальный синдром (ГРС) со сни­жением экскреции соли и воды нередко встре­чается при хронической или острой печеночной недостаточности. Усугубляющими факторами является введение нестероидных противовоспа­лительных препаратов, дегидратация, а также повышение диуреза. Развернутый синдром вы­ражается олигурией, снижением натрия мочи менее 10 ммоль/л, а также азотемией у больно­го с адекватной гидратацией. Поддерживающее лечение заключается в мониторинге водно-электролитного баланса больного (для того чтобы отличить выраженное снижение ОЦК от ГРС требуется определение давления в правом предсердии, Р_ппр, либо легочного капиллярного давления заклинивания Ркз), а также в поддержа­нии соответствия поступления натрия и воды их потере. Диализ используется редко, так как по­чечная недостаточность сама по себе редко бы­вает основной причиной смерти этих больных.

7. Отек мозга с его заклиниванием нередко осложняет МПН. Некоторым больным требует­ся мониторинг внутричерепного давления с в/в введением маннита при увеличении давления свыше 30 мм рт. ст.

8. Больные с печеночной недостаточностью весьма чувствительны к бактериальным инфек­циям, возможно, частично вследствие дефицита комплемента; поэтому необходим тщательный уход за легкими и кожей, а также безусловная стерильность используемых катетеров. Появле­ние лихорадки или лейкоцитоза должно стиму­лировать интенсивный поиск очага инфекции и немедленное лечение.

9. Кратковременный прогноз МПН неудов­летворительный; общая смертность достигает 50-80%; тщательный уход и интенсивное поддерживающее лечение повышают выживаемость. Нередко возможен кратковременный успех при лечении осложнений хронической печеноч­ной недостаточности. Долговременный про­гноз считается отличным для больных, пере­живших МПН, так как полная регенерация пе­чени происходит без остаточного ее поврежде­ния; в то же время прогноз неутешителен у больных с хроническим печеночным заболева­нием.