ГЕПАТИТ

1. Подозрение на гепатит обычно возникает при появлении у больного желтухи или при об­наружении повышенной активности трансаминаз в сыворотке крови (обычно в 5—10 раз боль­ше нормы). В число биохимических анализов при первичном обследовании входят: определе­ние активности трансаминаз (АлАТ и АсАТ), содержания билирубина сыворотки, электроли­тов сыворотки, глюкозы крови, а также общий анализ крови и ПВ. Тяжесть гепатита опреде­ляют по клиническим признакам (значительная тошнота, рвота, энцефалопатия), а также по ре­зультатам лабораторных методов исследова­ния (гипогликемия, ПВ более 20 с). Следует пре­кратить введение потенциально гепатотоксических лекарственных веществ и начать симпто­матическое лечение. Иммунопрофилактика по­казана для лиц, бывших в тесном контакте с за­болевшим, а также для новорожденных, у мате­рей которых обнаружен поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg).

2. Ключ к этиологии гепатита может быть получен при анализе данных анамнеза и физикального обследования. Наиболее частой являет­ся вирусная этиология: в анамнезе могут быть поездка в развивающиеся страны (гепатит А), гемотрансфузии (ни А ни В, реже В), в/в введе­ние наркотиков (В, ни А ни В, либо дельта), го­мосексуализм (все виды), работа в дневном го­спитале (А). Причиной поражения печени могут также быть прием лекарств и алкоголь. Распо­знать хроническое заболевание печени помо­гает обнаружение звездчатой гемангиомы (ва­риант телеангиэктазии), эритемы ладоней, гинекомастии или атрофии яичек. Скрининговое серологическое исследование включает опреде­ление HBS-антигена и антител класса IgM про­тив вируса гепатита А (IgM анти-HAV). При подозрении на хроническое заболевание печени следует определить антитела класса IgG против антигена вируса гепатита В (анти-НВс), так как некоторые больные с хронической инфекцией вирусом гепатита В могут быть HBsAg( -), но анти-НВс(+).

3. Инфекция вирусом гепатита дельта встречается исключительно у лиц, одновремен­но инфицированных вирусом гепатита В; про­является либо в форме острого, нередко клини­чески тяжелого гепатита, возникающего на фоне хронического гепатита В, либо в форме острого, часто молниеносного гепатита, пред­ставляющего собой симультанную инфекцию вирусом гепатита В и возбудителем гепатита дельта.

4. Антитела анти-HAV класса IgM встре­чаются при остром гепатите А; антитела ан­ти-HAV класса IgG лишь указывают на перене­сенную инфекцию.

5. Признаками острого алкогольного гепа­тита обычно являются желтуха, лихорадка, умеренная гепатомегалия, лейкоцитоз, а также активность АсАТ менее 300 МЕ/л, которая в то же время превышает активность сывороточной АлАТ. Для того чтобы отличить алкогольный гепатит от других заболеваний печени, может потребоваться биопсия печени.

6. В числе препаратов, обладающих гепатотоксичсским эффектом, следует назвать фторотан, альфа-метилдофа, изониазид, дифенин, препараты фенотиазинового ряда, а также па­рацетамол при его передозировке. Если этиоло­гия заболевания печени не выяснена, следует подозревать токсическое действие любого пре­парата, который принимал больной.

7. Диагноз гепатита ни А ни В ставится методом исключения; возбудителем(ями) его могут быть вирус гепатита ни А ни В, а также иногда вирус Эпстайна—Барр или цитомегаловирус. Большая часть посттрансфузионных гепатитов относится к типу ни А ни В; харак­терным исходом инфекции является хрониче­ское заболевание печени.

Интерпретация серологических тестов при гепатите¹

¹ Комбинация серологических вариантов встречается при одновременном инфицировании разными вируса­ми или при возникновении одной инфекции на фоне существовавшей прежде.

² Анти-HBsAg-антитела обычно встречаются либо у пациентов, полностью выздоровевших после инфицирования вирусом гепатита В, либо у лиц, иммунизированных вакциной против гепатита В. Низкие титры этих антител иногда обнаруживаются одновременно с HBsAg.

³ Определение HBeAg, а также HBV-ДНК в сыворотке крови служит критерием активной репликации виру­са и возможности передачи инфекции.

⁴ Тесты для определения дель гагепатита пока не вошли в широкую клиническую практику.

⁵ Н.о. - не относится к данному типу вирусного гепатита.

Глава 64

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

1. Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ представляет собой распространенное в меди­цинской практике состояние, при котором встречается значительное количество осложне­ний (в связи с гемотрансфузиями, ишемией миокарда и мозга), а летальность достигает 10%. При подозрении на кровотечение необхо­димо принять активные меры по обеспечению стабильности гемодинамических параметров и быстро установить место кровотечения. При­мерно у 75% больных это состояние связано с пептической язвой или лекарственным гастри­том (вследствие приема алкоголя или противо­воспалительных препаратов). Тщательный расспрос больного помогает конкретной диаг­ностике при выявлении таких факторов, как аб­доминальная боль, прием лекарственных пре­паратов, оперативное вмешательство на аорте либо заболевание печени. Физикальное обсле­дование должно быть направлено в первую оче­редь на выявление портальной гипертензии ввиду высокой вероятности кровотечения из варикозно-расширенных вен, так как крово­течение приводит к утяжелению состояния больных и требует специализированного лечения.

2. Определить состояние гемодинамики бо­льного можно при помощи постуральных функ­циональных проб, наблюдения за динамикой гематокрита, а также благодаря своевременно­му выявлению гипоперфузии жизненно важных органов (например, ишемия миокарда или моз­га).Как правило, при наличии кровотечения проводят коагулологическое исследование, определение группы крови больного, а также пробу на групповую совместимость с донор­ской кровью. У больных с гипотензией и/или признаками серьезной дисфункции жизненно важных органов проведение реанимационных мероприятий требует возмещения дефицита ОЦК кровью и плазмозамещающими раство­рами до начала более специализированных диагностических мероприятий. Следует ввести назогастральный зонд для повторного промы­вания физиологическим раствором; эта проце­дура не останавливает кровотечение, но позво­ляет оценить его активность, а также отмыть желудок от крови для проведения эндоскопиче­ского исследования. Не следует слишком пола­гаться на сомнительные результаты назога-стрального промывания желудка, так как от­сутствие крови в аспирате не исключает крово­течения, если источник последнего расположен дистальнее закрытого привратника, а также учитывая, что незначительное количество кро­ви и дающего положительную гваяковую про­бу материала может быть получено вслед­ствие повреждения слизистой при введении зонда.

3. Нет доказательств, что применение антацидов или циметидина способствует остановке острого кровотечения. Эндоскопия является наиболее эффективным средством для опреде­ления источника кровотечения; ее проводят лишь после реанимационных мероприятий; во время процедуры следует обратить особое вни­мание на свободную проходимость дыхатель­ных путей. Больные со стабильной гемодинамикой и быстро остановившимся кровотече­нием не нуждаются в экстренной эндоскопии; им проводят либо эндоскопическое либо рент­генологическое исследование верхнего отдела ЖКТ в течение 24 ч от момента прекращения кровотечения. При подозрении на кровотечение из нижнего отдела ЖКТ следует избегать введе­ния бария. Экстренная эндоскопия показана следующим больным: 1) при портальной гипер­тензии, в связи со специфической лечебной так­тикой при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода; 2) при протезах аорты ввиду важности своевременного выявле­ния аортокишечного свища; 3) при массивном или повторном кровотечении на фоне крово­останавливающей терапии, когда рассматрива­ется вопрос о необходимости оперативного вмешательства.

4. У большинства больных кровотечение останавливается и без лечебного вмешатель­ства; отсюда трудности в оценке эффективности стандартной терапии. Больным с пептической язвой и/или лекарственным гастритом следует прекратить прием всех потенциально опасных препаратов. Положительный эффект антацидов или циметидина отмечается примерно у 70% этих больных. Возможность хирургическою вмешательства следует рассматривать в том случае, если больному потребовалось перелить свыше 1500 мл крови в течение 24 ч или при пов­торном кровотечении на фоне адекватной тера­пии. У больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен в качестве первичной лекар­ственной терапии с переменным успехом используется Pittressin (препарат вазопрессина)*. Упорное кровотечение служит показанием для тампонады баллонным зондом и/или эндоско­пии со склерозирующей терапией варикозных вен; эти процедуры проводятся опытными спе­циалистами. Подобная тактика при кровотечениях эффективна у 50-90% больных. Хирурги­ческая декомпрессия портальной системы является эффективным средством, однако сопровождается высокой операционной смертно­стью и значительным риском послеоперацион­ных осложнений.

* Можно использовать отечественный препарат питуитрин для инъекции.—Примеч. ред.

Глава 65

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

1. При кровотечении из нижнего отдела пи­щеварительного тракта следует быстро оценить величину кровопотери (клинические признаки, постуральные изменения) и определить, имеет­ся ли дисфункция жизненно важных органов (например, ишемия миокарда), а также начать коррекцию имеющихся нарушений. Анамнез и физикальное обследование помогают разли­чить кровотечение из верхнего (гематемезис, указания на боль в эпигастрии после еды либо язвенную болезнь, прием нестероидных противовоспалительных препаратов) и нижних (гематохезия — свежая кровь в кале, указания на ко­лит или недавние изменения характера пище­варения) отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

2. Отсутствие крови в аспирате, полученном с помощью назогастрального зонда, не являет­ся однозначным признаком кровотечения из нижнего отделаЖКТ; кровотечение может быть перемежающимся; кровь может не попа­дать ретроградно через привратник в желудок. Следы крови в аспирате говорят о вероятной локализации источника кровотечения в верхнем отделе ЖКТ.

3. Необходимо проведение аноскопии и жесткой сигмоидоскопии для выявления ново­образований дистального отдела толстой ки­шки, геморроя или колита. Удовлетворитель­ной альтернативой является гибкая сигмоидоскопия.

4. Примерно у 10% больных, которым вы­полняют артериографию по поводу подозре­ваемого кровотечения из нижнего отделаЖКТ, источник кровотечения на самом деле располо­жен в верхнем отделе пищеварительного трак­та; именно поэтому желательно выполнение эндоскопического исследования верхнего отде­ла ЖКТ.

5. При артериографии можно локализовать источник со скоростью кровотечения не менее 0,5 мл/мин; в 25 50% исследований не удается обнаружить место кровотечения, в основном из-за его прекращения. Первую инъекцию кон­трастного вещества делают в верхнюю брыжееч­ную артерию (тонкий кишечник и правая поло­вина толстой кишки), за исключением тех слу­чаев, когда имеется подозрение на кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (инъекция в чревный ствол) или из нисходящего отдела толстой ки­шки (инъекция в нижнюю брыжеечную арте­рию). У больных с портальной гипертензиеи чрезвычайно важно получить снимки венозной фазы артериографии для выявления варикозно расширенных вен кишечника. Если удается ло­кализовать источник артериального кровотече­ния, можно оставить катетер в артерии, а затем попытаться остановить кровотечение эмболизацией сосуда или инфузией раствора вазопрессина. Диагностическим методом выбора является сканирование с введением меченно­го ^99mТе серного коллоида (сканирование пула крови) или меченных пертехнетатом (^99mТс) эритроцитов. Ввиду более высокой чувстви­тельности сканографии (при инъекции меченых эритроцитов удается выявить кровотечения от 0,1 мл/мин) в некоторых клиниках артерио­графию проводят лишь после радионуклидного исследования.

6. Примерно у ²/₃ больных с активным кро­вотечением колоноскопия позволяет выявить его источник. Иногда у больного с активным кровотечением предпочтительнее выполнить артериографию, чем эндоскопическое исследо­вание; в этой ситуации колоноскопию проводят при невозможности локализовать кровотечение с помощью артериографии и возникновении не­обходимости в экстренном оперативном вме­шательстве. Для лечения кровотечений из сосу­дистых эктазий или других патологически изме­ненных сосудов в некоторых клиниках исполь­зуют лазерную коагуляцию под колоноскопическим контролем, а также электрокаутеризацию.

7. Ирригоскопия не используется в обследо­вании больных с активным кровотечением, так как не всегда возможно выявить источник кро­вотечения, а введенный барий затрудняет по­следующее проведение артериографического или эндоскопического исследования. При обследовании больных с недавно остановившимся желудочно-кишечным кровотечением ирригоскопия с двойным контрастом и колоноскопия взаимно дополняют друг друга. До 40% пато­логических изменений, которые не удалось выя­вить при ирригоскопии, обнаруживаются с по­мощью колоноскопии; иногда ирригоскопия позволяет выявить источник кровотечения, не замеченный при колоноскопии. При этом ирригоскопию обычно проводят до начала колоно­скопии. Если источник кровотечения не обнару­жен при помощи этих двух методов исследова­ния, следует обратить внимание на целесообра­зность обследования верхнего отдела ЖКТ и/или элективной артериографии для выявле­ния сосудистых аномалий.

8. Среди заболеваний, часто приводящих к кровотечениям из нижнего отдела ЖКТ, встречаются новообразования, приобретенные и врожденные сосудистые аномалии, артериально-кишечные свищи, дивертикулез толстой кишки, инфекционные заболевания кишечника, ишемическая болезнь кишечника, меккелев ди­вертикул, геморрой, а также некоторые другие расстройства. Примерно в 75% случаев крово­течения из нижнего отдела ЖКТ прекращаются самостоятельно.