Глава 50

ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

1. Плановую послеоперационную ИВЛ мо­жно рекомендовать больным с заболеваниями сердца и ЦНС, так как она позволяет избежать гипоксии или респираторного ацидоза, а также предупредить или отсрочить начало острого ле­гочного заболевания. Показания к ИВЛ опреде­ляются характером оперативного вмешатель­ства (операция с использованием аппарата искусственного кровообращения; крупная опе­рация на органах брюшной полости) или предо­перационным состоянием больного (ожирение или выраженное хроническое заболевание лег­ких).

2. По итогам операции проведение ИВЛ мо­жет быть показано в следующих ситуациях: длительное и сложное вмешательство, значите­льная кровопотеря, нестабильная гемодинамика, медленное восстановление спонтанного ды­хания после введения миорелаксантов или даже в том случае, если операция закончилась в кон­це рабочего дня.

3. Лечение обструкции дыхательных путей зависит от характера вызвавших ее причин, на­пример западение языка, попадание инородно­го тела или сгустка крови, отек или спазм гор­тани, паралич возвратного гортанного нерва, аспирация желудочного содержимого или ком­прессия трахеи объемным образованием в области шеи (например, гематомой).

4. У больных, которым вводились нару­шающие нервно-мышечную передачу препара­ты, в первую очередь следует предположить стойкую блокаду нервно-мышечных синапсов. Пролонгированное действие миорелаксантов может объясняться наличием почечной или пе­ченочной недостаточности, повышением темпе­ратуры больного, низкой активностью псевдо­холи нэстеразы крови, введением препаратов с побочным эффектом блокады нервно-мышечной передачи (неомицин, гентамицин) либо изменением рН и РСО₂ артериальной кро­ви. Признаками пролонгированной блокады могут быть: потеря координации движений, не­способность больного поднять голову с поду­шки, а также втяжение межреберных промежут­ков. Подтвердить это нарушение можно с по­мощью стимуляции нерва, при которой опреде­ляется затухающее посттетаническое облегче­ние.

5. Описано много различных вариантов ве­дения больных с целью снижения частоты и вы­раженности послеоперационных легочных осложнений. Не имеется четких доказательств преимущества какого-то одного из этих вариан­тов перед другими. Чаще всего рекомендуется ранняя мобилизация больного, а также поощре­ние глубокого дыхания и кашля.

6. Часто причиной центрального угнетения дыхания бывает действие анестетиков. Нарко­тики могут угнетать дыхание даже у бодр­ствующего больного. При необходимости вво­дят налоксон, однако для достижения адекват­ной аналгезии иногда можно примириться с умеренной и стабильной гиперкапнией. Угне­тение спонтанного дыхания иногда наблюдает­ся после оперативных вмешательств на верх­них отделах шеи — синдром проклятия Унди­ны; обычно это состояние проходит само по се­бе, но требует проведения ИВЛ до полного вос­становления дыхания.

7. «В норме» РаСО₂ после хирургического вмешательства ниже, чем в предоперационном периоде. Выраженность и продолжительность снижения РаО₂ прямо зависят от близости ме­ста оперативного вмешательства к диафрагме, а также от длительности операции. Гипоксемия связана со снижением функциональной оста­точной емкости легких, но точный ее механизм неясен.

8. Признаками угнетения дыхания являют­ся диспноэ, тахипноэ, тахикардия, гипо- и гипертензия, втяжение межреберных промежут­ков, цианоз, а также нарушение сознания.

9. К снижению РаО₂ может также приво­дить развитие специфического легочного забо­левания. Не всегда распознается аспирация же­лудочного содержимого. Лечение, как правило, поддерживающее; стероидные гормоны и анти­биотики в большинстве случаев не требуются. Применение глюкокортикоидов имеет смысл при развитии отека легких (синдром Мендель­сона). При обструкции крупных бронхов может возникнуть показание к бронхоскопии. К отеку легких в послеоперационном периоде могут также приводить перегрузка жидкостью, мас­сивная гемотрансфузия, травма головы, генерализованный сепсис, жировая эмболия, а также обструкция верхних дыхательных путей. Пнев­моторакс может произойти в результате опера­ции, при пункции спинномозгового канала в шейном отделе или возникнуть спонтанно.

Глава 51