ПНЕВМОТОРАКС

1. Степень выраженности клинических про­явлении при пневмотораксе варьирует от бессимптомного течения или минимальных нару­шений до тяжелейшего состояния. Пневмото­ракс является наиболее частым осложнением у больных с травмой грудной клетки. Клиниче­ская картина при напряженном пневмотораксе очень похожа на таковую при тампонаде сердца с низким или не определяемым уровнем арте­риального давления и выраженным повыше­нием давления в яремных венах. Для повре­жденной половины грудной клетки характерна гиперинфляция и отсутствие расширения при вдохе. Трахея и сердце смещены в сторону здо­рового легкого, а дыхательные шумы значитель­но ослаблены. При появлении напряженного пневмоторакса у больного, которому прово­дится ИВЛ, вентиляция быстро становится неэффективной, пиковое давление в дыхатель­ных путях быстро нарастает, а газообмен сни­жается. Признаками спонтанного пневмоторак­са являются нерезко выраженная боль в груди и иногда диспноэ. Напряженный пневмоторакс редко возникает в отсутствие травмы грудной клетки или ИВЛ. Дыхательная недостаточность и нарушения газообмена наиболее выраже­ны при возникновении пневмоторакса у больных с ранее имевшимися заболеваниями лег­ких.

2. Дренирование плевральной полости по­казано всем больным, у которых пневмоторакс развился в результате травмы или на фоне ИВЛ в связи с высокой степенью вероятности возни­кновения повышенного давления в плевральной полости. Неотложным мероприятием при возникновении напряженного пневмоторакса является пункция плевральной полости иглой большого диаметра во втором межреберном промежутке спереди для устранения положите­льного давления в соответствующей половине грудной клетки. Иногда к игле присоединяют резиновую трубку, конец которой опускают в сосуд с водой, или же выпускной клапан, что­бы снизить опасность попадания воздуха в пле­вральную полость. После введения иглы ее оставляют в плевральной полости до установ­ления постоянного дренажа.

3. Введение дренажной трубки показано также больным со спонтанным пневмоторак­сом, приводящим к угнетению дыхания, или в случае, когда объем спавшегося легкого пре­вышает 50% объема половины грудной клетки. Без дренирования расправление легкого проис­ходит со скоростью примерно 1 %/сут. Во мно­гих случаях для расправления легкого доста­точно установить дренаж с водным замком. От­сасывание воздуха через дренажную трубку обычно ускоряет расправление легкого, но в то же время может поддерживать ток воздуха че­рез место повреждения.

4. Напряженный пневмоторакс, иногда во­зникающий у больных, нуждающихся в ИВЛ, может привести к резкому ухудшению их со­стояния; поэтому рекомендуется оставлять дре­нажную трубку в плевральной полости до того момента, когда отпадет надобность в проведе­нии ИВЛ, или по крайней мере на некоторое время после прекращения утечки воздуха и расправления спавшегося легкого.

5. Причиной длительной утечки воздуха в плевральную полость (бронхоплевральный свищ) у больного, которому проводят ИВЛ положительным давлением, может быть выбор неадекватного дыхательного объема. Для веде­ния больных с бронхоплевральным свищом применяют различные методики, в том числе высокочастотную струйную ИВЛ, одновремен­ное фазовое положительное давление в дыха­тельных путях и дренажной трубке; в последнюю очередь, если свищ удается локализовать, при­бегают к резекции соответствующего сегмента или доли.