ПОРАЖЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

1. Травматический разрыв диафрагмального нерва (нервов) или разрыв одного (или обоих) купола диафрагмы может привести к внезап­ному прекращению дыхания. Многие диафрагмальные расстройства могут протекать бессимптомно либо с прогрессирующим диспноэ, которое усугубляется в положении лежа, когда органы брюшной полости сдвигают оба купола диафрагмы в сторону головы. Расстройство функции диафрагмы следует подозревать у боль­ных, которые не могут дышать самостоятель­но без ИВЛ, поскольку клинически значимые или субклинические формы нарушения функ­ции куполов диафрагмы осложняют, веро­ятно, многие виды дыхательной недостаточ­ности.

2. Недостаточность или дисфункция купо­лов диафрагмы приводит к мобилизации во время вдоха других дыхательных мышц; в том числе наружных межреберных и шейных мышц. Отсутствие движения вверх—вниз одного из ку­полов отражается в отсутствии бокового сме­щения соответствующей половины грудной клетки. Если это движение отсутствует у обоих куполов, то сокращение остальных дыхатель­ных мышц создает отрицательное давление в плевральной полости, подтягивающее во время вдоха куполы диафрагмы в сторону го­ловы, что в свою очередь создает отрицатель­ное внутрибрюшное давление, из-за чего брюш­ная стенка вместо движения наружу втягива­ется внутрь. Это парадоксальное движение брюшной стенки может быть не замечено вра­чом у пациента, находящегося в положении стоя, так как оба купола диафрагмы будут пас­сивно опускаться при вдохе, а у больного, нахо­дящегося в положении лежа, вдох приводит к проявлению феномена.

3. У 20% здоровых людей на рентгенограм­ме грудной клетки в прямой проекции можно обнаружить, что правый купол диафрагмы про­ецируется на плоскость, уровень которой коле­блется от верхнего края пятого ребра до шесто­го межреберного промежутка по передней стен­ке грудной клетки. Левый купол диафрагмы рас­положен ниже, чем правый, на расстоянии, составляющем от половины до одного межребер­ного промежутка. Экскурсия куполов диафраг­мы при максимальном вдохе составляет от 3 до 6 см.

4. Грыжевое смещение органов брюшной полости может произойти через врожденный дефект в пояснично-реберном треугольнике ли­бо в результате травматического разрыва, обычно при тупой абдоминальной травме. Ча­ще встречаются повреждения левого купола, возможно, благодаря тому, что печень защи­щает правую половину диафрагмы.

5. Эвентрацией называют врожденную ано­малию, заключающуюся в нарушении развития мышц части купола, одной или обеих половин диафрагмы; обычно встречается лишь на левой стороне. Односторонний паралич наступает в результате нарушения проводимости диафрагмального нерва на стороне нарушения. Это состояние может быть идиопатическим, но чаще всего встречается при травме, оператив­ном вмешательстве или неопластическом забо­левании. У взрослых односторонний паралич не нарушает или нарушает незначительно дыхате­льную функцию, кроме случаев, когда присое­диняется другое заболевание, например пнев­мония; лечение требуется лишь по поводу вто­рого заболевания. В то же время у новорожден­ных парадоксальный сдвиг парализованного купола диафрагмы в сторону головы может приводить к развитию дыхательной недоста­точности.

6. Обнаруживаемые во время флюороскопии или ультразвукового исследования отсутствие смещения или смещение в сторону головы од­ного либо обоих куполов в ответ на резкое инспираторное движение (втягивание носом воз­духа) могут встречаться при самых различных легочных плевральных и субдиафрагмальных расстройствах. Диагностическим критерием па­ралича диафрагмы служит ее парадоксальная экскурсия как минимум на 2 см в сторону голо­вы при резком вдохе.

7. Двусторонний паралич диафрагмы мо­жет являться признаком мышечной слабости у больных с дыхательной недостаточностью са­мого различного генеза. Двусторонний паралич также может быть следствием повреждения шей­ного отдела спинного мозга на высоком уров­не, проявлением генерализованного нейромы-шечного заболевания, например синдрома Гийена—Барре, либо возникать как изолирован­ный феномен. В последних случаях паралич сам по себе служит причиной дыхательной недоста­точности.

8. Так как при вдохе дыхательные мышцы сокращаются, а купола диафрагмы пассивно смещаются в сторону головы, и давление в пле­вральном пространстве, и давление в брюшной полости остаются отрицательными; следовате­льно, трансдиафрагмальный градиент давления (ТДГ) не возникает. Измерение этого градиента посредством введения пищеводного и желудочного баллонов служит окончательным диагно­стическим тестом для распознавания двусто­роннего паралича диафрагмы.

9. Успешное лечение основного заболева­ния при расстройстве функции диафрагмы вследствие мышечной слабости обычно приво­дит к обратному развитию имеющихся наруше­ний. Паралич, возникший на фоне нейромышечного заболевания, обычно требует проведения длительной ИВЛ, чаще всего в режиме переме­жающегося положительного давления. Для больных с неповрежденной мышцей диафрагмы следует рассмотреть возможность электриче­ской стимуляции диафрагмальных нервов на уровне грудного или шейного отдела.