Внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

Показания к внутрисуставному введению глюкокортикоидов: РА в особо активной форме в одном или нескольких суставах; вовлечение в патологический процесс при РА лишь 1-3 суставов; отсутствие положительной динамики со стороны суставов при лечении НПВС и другими препаратами; начальные признаки развития контрактуры в пораженном суставе;необходимость внутрисуставного введения глюкокортикоидов в целях предотвращения возникновения боли и сокращения сроков реабилитации после применения ортопедических мероприятий.

Для внутрисуставного введения используются следующие препараты: суспензия гидрокортизона, кеналог (триамцинолон продленного действия), дексон, метипред, депо-медрол, трикорт, флостерон, дипрофос.

Гидрокортизон – вводится внутрисуставно 1 раз в 7 дней, в большие суставы в одну инъекцию вводят 50-125 мг, в средние – 23-50 мг, в мелкие – 5-10 мг, за курс в один и тот же сустав делается 3-5 инъекций.

Кеналог – вводится 1 раз в 2-8 недель 10-20 мг в 1 крупный сустав, возможно введение в дозе 40 мг.

Метипред – вводится в крупные суставы в дозе 40 мг; дексон - - 8 мг; трикорт – 10-40 мг.

Указанные препараты вводятся в сустав 1 раз в 7 дней, на курс – 3 инъекции.

Депо-медрол – суспензия метилпреднизолона ацетата продленного действия, вводится 1 раз в крупные суставы – 20-80 мг, в средние – 10-40 мг, в мелкие – 4-10 мг.

Флостерон – в коленные, голеностопные, плечевые суставы вводится по 1 мл, в локтевые, лучезапястные – по 0,5 мл, в пястно-фаланговые и межфаланговые – по 0,25 мл. эффект при введении флостерона наступает на следующий день и сохраняется в среднем около 17 дней.

Аналогом синтетического глюкокортикоида флостерона является дипрофос (США). Повторные инъекции делаются с интервалом от 1 до 3 недель. Считается, что эффект внутрисуставного введения флостерона близок к эффекту признанного эталона внутрисуставных глюкокортикоидов – кеналога.

В случае отсутствия эффекта от внутрисуставного введения глюкокортикоидов возможно совместное введение гидрокортизона и циклофосфамида (разовая доза введения в крупные суставы – 200 мг, в средние – 100 мг, в мелкие – 50 мг).

Для усиления терапевтического действия вводимых внутрисуставно глюкокортикоидов рекомендуется предварительно промыть сустав стерильным физиологическим раствором до чистых промывных вод, после чего в полость сустава через ту же иглу ввести глюкокортикоиды. Для предупреждения сухости в суставе в полость сустава вводят 5 мл гемодеза (И.А.Бакеева, 1988).

Предлагается также внутрисуставное введение иммобилизированного в липосомы гидрокортизона (И.М.Ганджа, 1988). Иммобилизация гидрокортизона в липосомы повышает терапевтическое действие его, удлиняет действие препарата по сравнению со свободным гидрокортизоном и кеналогом. Липосомная форма гидрокортизона вводится в сустав однократно в дозе 0,5-1 мл. Концентрация гидрокортизона в этом случае составляет 10-15% той, которая используется при введении свободного гидрокортизона.

Ф.Ш.Бахтиозин (1988) рекомендует комбинированное введение в сустав следующие смеси лекарств:

· тримекаин или новокаин 1% - 10 мл;

· гидрокортизон – 50 мг;

· кеналог – 40 мг;

· метипред (метилпреднизолон) – 40 мг;

· контрикал – 20000ЕД или трасилол – 40000 ЕД;

· 15% водный раствор ПВП – 5-10 мл.

Введение этой смеси вызывает у больных пролонгированное болеутоляющее, противовоспалительное, лубрикационное действие РА, особенно при противопоказаниях к физиотерапии и санаторно-курортному лечению.

Возможны осложнения при внутрисуставном введении глюкокортикоидов:

· опасность занесения инфекции в сустав, активация «дремлющей» инфекции, развитие инфекционного артрита;

· повреждение внутрисуставного хряща, катаболическое влияние на хрящ глюкокортикоидов;

· возникновение асептических некрозов.

О.И.Лебедева (1994) подчеркивает, что внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов следует проводить по возможности реже. Хороший эффект после однократной инъекции является указанием для прекращения последующих введений.

Противопоказания к внутрисуставному введению глюкокортикоидов:

· инфекция в самом суставе или тканях, его окружающих;

· резко выраженная деформация сустава;

· поражение тазобедренных суставов;

· отсутствие терапевтического эффекта от данного метода лечения (дальнейшее введение глюкокортикоидов внутрисуставно не проводится).