Недостатки ТВА

Однако было бы неверно, если наряду с доводами в пользу ТВА не были указаны недостатки метода. А их немало:

1. Трудность контроля достаточности анестезии, особенно в условиях миорелаксации, нередко ведущая к пробуждению больных на операционном столе (awareness).

2. Вероятность послеоперационной депрессии дыхания, обусловленной введением различных наркотических синергистов.

3. Необходимость раздельного введения лекарственных средств, потребность в инфузионных насосах, точных расчетов концентрации и скорости введения.

4. Трудность контроля глубины анестезии в отличие от ингаляционых анестетиков.

Основные компоненты любой общей анестезии - гипнотический и антиноцицептивный. Поливалентного средства, обеспечивающего оба эти компонента, не существует.

Гипнотические средства характеризуются общим нейрофармакологическим механизмом действия: тормозя диффузную активирующую систему головного мозга, они приводят к потере сознания, нарушению коркового контроля и оценки внешних раздражителей, в том числе ноцицептивных, не действуя непосредственно на проведение болевой импульсации к структурам ЦНС. Проще говоря, боль есть, но пациент ее не осознает и не помнит. Это важно, но не достаточно для полноценной защиты пациента от хирургической травмы.

Средства внутривенной общей анестезии, используемые для выключения сознания и эмоций, в отличие от ингаляционных, представлены не только гипнотическими, но и психотропными, включающими транквилизаторы бензодиазепинового ряда и нейролептики, что расширяет сферу их использования в анестезиологии. Без психотропных средств, особенно транквилизаторов (бензодиазепинов), невозможно достижение полноценной премедикации. Бензодиазепины довольно широко применяются и в качестве гипнотического компонента ОА. Диазепам сделал целую эпоху как компонент модифицированной НЛА и продолжает применятся до настоящего времени, однако его серьезным недостатком является слишком продолжительный эффект с длительным последействием, проявляющимся в течение 1-2 суток послеоперационного периода сонливостью и общей мышечной слабостью, мешающими активизации оперированного больного. Эти недостатки менее выражены у бензодиазепина короткого действия мидозолама.

"Золотой стандарт" внутривенных общих анестетиков, барбитураты, продолжают достаточно широко применятся как привычные, предсказуемые и относительно безопасные средства, но в основном для вводной анестезии, поскольку даже лучшие из них не лишены кардио- и гепатотоксических свойств и не могут быть средством выбора для длительного выключения сознания на протяжении всей операции.

Гипномидат (этомидат), привлекающий отсутствием существенного влияния на жизненноважные функции, ультракоротким действием и легкой управляемостью эффекта, обладает недостатком, лимитирующим его применение для длительной ОА: гипномидат дозозависимо угнетает синтез кортизола, т.е. создает медикаментозную надпочечниковую недостаточность, что потенциально опасно при применении его для длительной ОА в большой хирургии. Гипномидат находит применение в основном как средство индукции преимущественно в кардиохирургии благодаря минимальному действию на кровообращение.

Среди всех гипнотиков ведущее место в последние годы занял пропофол, отличающийся уникальными фармакокинетическими характеристиками:

- быстрое наступление сна (30-40 сек)

- самый быстрый клиренс и время полувыведения (30-60 мин)

- ультракороткое действие (3-5 мин)

- отсутствие кумуляции

- возможность многократного введения повторных доз без риска посленаркозной депрессии ЦНС

- самая легкая управляемость.

Антиноцицептнвные компоненты. Традиционным антиноцицептивным компонентом является мощный анальгетик центрального действия - опиоид фентанил. Вместе с тем известно, что фентанил, как и пропофол, является ваготропным агентом, поэтому ваготонические реакции при их сочетанном применении, особенно в больших дозах, значительно выражены. В настоящее время теоретически обоснована целесообразность включения в схему ОА кетамина, причем именно в микродозах. Это способствует инактивации рецепторов возбуждающих аминокислот на сегментарном уровне, ответственных за перевозбуждение ноцицептивной системы на фоне действия операционной травмы, и снижению доз опиоидов.

В литературе последних лет использованию профилактической анальгезии (preemptive analgesia) уделяется все больше внимания. Ее осуществляют преимущественно с помощью одного из нестероидных противовоспалительных средств, что способствует уменьшению последствий операционной травмы и снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

Для профилактической анальгезии используется ингибиторы синтеза медиаторов боли простагландинов и кининов. Один из доступных ингибиторов синтеза ПГ - НПВС с сильным анальгетическим действием: кетопрофен (кетонал) или кеторолак за 1 час до начала любых операций в составе премедикации.

Несмотря на все «за» и «против» метод тотальной внутривенной анестезии существует. Совершенствование методик неразрывно связано с прогрессом средств для в/в анестезии. Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) переживает возрождение, связанное с разработкой инфузионных компьютерных систем, управляемых по фармакокинетическим моделям.

ТВА пропофолом с инфузией по целевой концентрации (ИЦК) - новый способ введения препарата, который упрощает технику внутривенного введения и улучшает контроль за действием препарата.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Miller R.D. Anaesthesia. Second edition, p. 1429-1440

2. Матилла М. Внутривенная анестезия. Курс лекций для последипломного обучения анестезиологов-реаниматологов. 1991

3. Бараш П. Клиническая анестезиология. 2004 г. 570 стр.

3.1.22

ТЕМА: СБАЛАНСИРОВАННАЯ МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ(Ткачев А.В.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Компоненты анестезии

2. Факторы, влияющие на фракционную концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси

3. Факторы, влияющие на фракционную альвеолярную концентрацию анестетика

4. Вентиляция

5. Концентрация

6. Факторы, влияющие на фракционную концентрацию анестетика в артериальной крови

7. Минимальная альвеолярная концентрация

8. Характеристика ингаляционных анестетиков

Компоненты анестезии:

1.обезболивание

- НПВП

- опиаты

- регионарные методы

2. миоплегия

3. выключение сознания

- в/в препараты

- галогенсодержащие анестетики