Ситуационные задачи. 1. Женщине, имеющей резус-отрицательную принадлежность крови был сделан медицинский аборт

1. Женщине, имеющей резус-отрицательную принадлежность крови был сделан медицинский аборт. Какие нужно провести действия с целью предотвращения развития ГБН у ее потомков в будущем?

Эталон ответа: Специфическая профилактика резус-иммунизации проводится путем введения анти-D-иммуноглобулина в дозе 200-300 мкг не позднее 72 часов после операции. Механизм его действия: торможение активного иммунитета матери за счет пассивной иммунизации и элиминация D-антигенов.

2. У доношенного новорожденного массой 2900 г от 1-й беременности 1-х физиологических родов матери, которая имеет 0 (I) группу крови резус-положительную принадлежность, на 2-е сутки жизни появилась желтуха, непрямой билирубин в динамике повысился за сутки от 100 мкмоль / л до 340 мкмоль / л, уровень гемоглобина составляет 130 г / л. Группа крови ребенка А (II), резус-отрицательная принадлежность. Предварительный диагноз? Обоснование необходимости ОЗПК? Какую кровь и в каком объеме следует использовать при операции?

Эталон ответа: ГБН, АВО-конфликт, желтушноая форма, средней степени тяжести. Показания: анемия - 130 г / л, почасовой прирост билирубина - 10 мкмоль / л, уровень НБ - 340 мкмоль / л на вторые сутки жизни является угрозой развития билирубиновой энцефалопатии. Надо заказать для операции донорскую кровь сроком заготовки не более 3-х суток в объеме 2 ОЦК, что равно 2 х 85 х 2,9 = 500 мл, из них эритромассы О (I) резус отрицательной принадлежности 250 мл и плазмы АВ ( ИУ) или А (II) 250 мл.

3. У доношенного новорожденного от 2-й беременности (первая закончилась выкидышем) 1-х родов матери, имеющей резус-отрицательную принадлежность крови, при рождении отмечается субиктеричный оттенок кожных покровов. План обследования?

Эталон ответа: Определение группы крови и резус принадлежности матери и ребенка, клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, определение уровня билирубина сыворотки крови в динамике с подсчетом почасового прироста, прямая проба Кумбса у ребенка и непрямая у матери.

4. У новорожденного ребенка от 2-й беременности 2-х родов у матери, которая имеет группу крови А (II) резус-отрицательную принадлежность, с массой 2900 г во время обследования выявлено: группа крови О (I) резус положительный принадлежность, общий билирубин пуповинной крови 85 мкмоль / л за счет непрямого, гемоглобин 120 г / л. Предварительный диагноз? Принципы лечения?

Эталон ответа: ГБН, резус-конфликт, средняя степень тяжести. ОЗПК донорской кровью О (I) резус-отрицательной принадлежности в объеме 500 мл, инфузионная терапия (10% раствор глюкозы), фототерапия, сорбенты.

5. У недоношенного ребенка массой 3100 г от IV-й беременности 3-х родов на 34-35 неделе матери с группой крови О (I) резус-отрицательной принадлежностью во время первичного осмотра отмечается тяжелое состояние: выраженная бледность кожных покровов, универсальный отек, гепатоспленомегалия, тахикардия. В анамнезе у матери: 2 медаборты, в предыдущей ребенка диагностирована ГБН, титр анти резус-антител 1: 1028. Общий билирубин пуповинной крови 35 мкмоль / л, гемоглобин - 85 г / л, группа крови О (I), резус-положительная принадлежность. Предварительный диагноз? Тактика?

Эталон ответа: ГБН, резус-конфликт, отечная форма. Недоношенность (ГВ - Показано проведения ОЗПК, двообьемное изоволюметрическое донорской кровью сроком заготовки не более 3-х суток О (I) группы резус-отрицательной принадлежности в количестве 2 ОЦК: 2 х 95 х 3,1 = 500 мл.

6. У доношенного новорожденного от 3-й беременности 1-х родов матери с группой крови В (III) резус-отрицательной принадлежностью массой тела 2900 г во время первичного осмотра отмечается желтуха, асцит, гепатоспленомегалия. В анамнезе матери 2 медицинских абортах, титр анти резус-антител во время беременности составлял 1:164. Результат анализа пуповинной крови: группа крови О (I) резус-положительная принадлежность, общий билирубин 140 мкмоль / л за счет непрямой фракции, гемоглобин - 95 г / л. Предварительный диагноз? Лечение?

Эталон ответа: ГБН, резус-конфликт, желтушная форма, тяжелая степень. Показана ОЗПК донорской кровью О (I) резус отрицательной принадлежности сроком заготовки не более 3-х суток в объеме 2 ОЦК: 2 х 85 х 2,9 = 500 мл. Фототерапия, инфузионная терапия (10% раствор глюкозы), сорбенты.

7. У доношенного новорожденного массой 2900 г, группой крови В (III) резус положительной принадлежностью, родившийся от матери с группой крови О (I) резус-отрицательной принадлежностью, диагностировано ГБН, желтушная форма, средней степени тяжести. Укажите лабораторные критерии (билирубин пуповинной крови, гемоглобин) этого заболевания, которую кровь надо использовать при ОЗПК и основные этапы ее проведения.

Эталон ответа: гемоглобин 100-149 г / л, билирубин 86-136 мкмоль / л, донорская кровь В (III) резус-отрицательная принадлежность сроком заготовки не более 3-х суток в объеме 2 ОЦК: 2 х 85 х 2, 9 = 500 мл. Катетеризировать пупочную вену, проверить совместимость плазмы больного с кровью донора, провести биологическую пробу, последовательно выводить кровь ребенка и вводить донорскую кровь равными объемами, после каждых введенных 100 мл крови необходимо медленно ввести 2 мл 10% раствора глюконата кальция, в первую и последней порции выведенной крови определить уровень общего билирубина.

8. У доношенного новорожденного массой 2900 г от 1-й беременности 1-х физиологических родов матери, которая имеет 0 (I) группу крови резус-положительную принадлежность, в конце 1-х суток жизни появилась желтуха, непрямой билирубин в динамике повысился за 12 часов от 140 мкмоль / л до 280 мкмоль / л, уровень гемоглобина составляет 130 г / л. Группа крови ребенка В (III), резус-положительная принадлежность. Предварительный диагноз? Обоснование необходимости ОЗПК? Какую кровь и в каком объеме следует использовать при операции?

Эталон ответа: ГБН, АВО-конфликт, желтушная форма, средней степени тяжести. Показания: анемия - 130 г / л, почасовой прирост билирубина - более 10 мкмоль / л, уровень НБ - 280 мкмоль / л согласно шкале Полачека. Надо заказать для операции донорскую кровь сроком заготовки не более 3-х суток в объеме 2 ОЦК, что равно 2 х 85 х 2,9 = 500 мл, из них эритромассы О (I) резус положительной принадлежности 250 мл и плазмы АВ ( ИУ) или В (III) 250 мл.

9. У доношенного новорожденного массой 3500 г от 1-й беременности 1-х физиологических родов матери, которая имеет 0 (I) группу крови резус-положительную принадлежность, в конце на вторые сутки жизни появилась желтуха, непрямой билирубин через 24 часа после рождения составлял 100 мкмоль / л, а через 48 часов - 240 мкмоль / л. Предварительный диагноз? Лечение?

Эталон ответа: ГБН, АВО-конфликт, желтушная форма, легкая степень. Показано проведения консервативной терапии: фототерапия, инфузионная терапия (10% раствор глюкозы), сорбенты (энтеросгель).

10. У беременной (беременность вторая) с резус-отрицательной принадлежности течение второго триместра отмечается прыгающий титр антител от 1:8 до 1:124. Дополнительные методы обследования с целью диагностики ГБП? Методы антенатального лечения?

Эталон ответа: Обследование: Исследования оптической плотности амниотической жидкости, ультразвуковое исследование позволяет выявить отек плода, признаками которого является двойной контур головы, увеличение толщины кожи вокруг грудной клетки, брюшной полости и конечностей плода, плацентомегалия (толщина плаценты 6 см и более), многоводие ( амниотической индекс более 24 см). Метод фетальной трансфузии. Методы лечения: плазмаферез, специфическая иммуносорбция и экстракорпоральная гемосорбция, досрочные роды (в срок 37-38 недель гестации).

Приложение 3

Контрольные вопросы:

1. Виды эритроцитарных антигенов.

2. Особенности обмена билирубина у новорожденных детей.

3. Условия развития изосенсибилизации.

4. Патогенез ГБН.

5. Факторы риска билирубиновой энцефалопатии.

6. Классификация ГБН.

7. Клинико-лабораторные критерии желтушной формы ГБН.

8. Клинико-лабораторные критерии анемической формы ГБН

9. Клинико-лабораторные критерии отечной формы ГБН

10.Критерии степеней тяжести ГБН.

11. Фазы течения билирубиновой энцефалопатии.

12. Методы антенатальной диагностики ГБП.

13. План обследования новорожденного с угрозой ГБН.

14. Критерии физиологической желтухи.

15. Критерии ВООЗ «опасной» желтухи.

16. Алгоритм дифференциальной диагностики неонатальных желтуха.

17. Методы антенатального лечения ГБП.

18. Консервативное лечение ГБН,

19. Показания к ОЗПК.

20. Техника ОЗПК.

21. Требования к донорской крови, которая используется при ОЗПК

22. Принципы подбора донорской крови, которая используется при ОЗПК

23. Специфическая профилактика ГБН резус-конфликт.