ПОВРЕЖДЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Повреждение слюнных желез наблюдается относительно редко. Оно бывает при хирургических вмешательствах в челюстао-лицевой области и в полости рта: при вскрытии флегмоны околоушно-же-вательной, поднижнечелюстной областей, при операции на ветви челюсти, мыщелковом отростке, на слюнной железе по поводу но-

вообразования, камня железы или протока, при операции в щечной и язычной областях.

В практике стоматологов повреждение главным образом пери­ферического отдела выводного протока больших слюнных желез и ткани подъязычной железы наблюдается при препарировании бором и сепарационным диском тканей зуба.

Клиническое проявление травмы слюнных желез разнообразно и зависит от характера ранящего оружия, протяженности (проток, . паренхима) и локализации повреждения (околоушная, поднижне-челюстная, подъязычная области).

Слюнной свищ (свищи слюнных желез). Различают наружный свищ, при котором слюна вытекает через отверстие, расположенное в области кожных покровов, и внутренний, когда устье его откры­вается на поверхности слизистой оболочки рта. Внутренний, откры­вающийся в рот слюнной свищ никаких расстройств не вызывает и не требует лечения. Наружный слюнной свищ обусловливает тягостное страдание вследствие постоянного смачивания вытекающей из него слюной кожных покровов боковых отделов лица и шеи, мацерации кожи, возникновения дерматита. При закупорке свище­вого хода возможно болезненное увеличение слюнной железы. Сви­щи поднижнечелюстной железы, как правило, располагаются по ходу ее протока в полости рта. Кожные свищи этой железы и ее протока локализуются в поднижнечелюстной области и представляют значительную редкость. Обычно на коже открываются свищи око­лоушной железы (ее паренхимы) и ее протока. Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части околоушного протока, а под свищами паренхимы — свищи протоков отдельных долек железы.

Все свищи разделяют на полные и неполные (рис. 95, А, Б). Полные свищи образуются в результате разрыва протока. При этом вся слюна выделяется через свищ, связь железы с перифери­ческим отделом выводного протока полностью отсутствует. Непол­ные свищи возникают при ранении стенки протока, и в этом случае сохраняется постоянный частичный отток слюны естествен­ным путем через устье протока. Обычно при свищах паренхимы околоушной железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха или в других участках в пределах анатомических границ железы определяется точечное отверстие, из которого вы­деляется прозрачная жидкость. Этот свищ имеет короткий ход и идет в направлении ткани железы.

Особенностью слюнных свищей является отсутствие в области их расположения выбухающих грануляций и воспалительной ин­фильтрации кожи. Расположение отверстия на коже шеи в области жевательной мышцы или впереди от нее, вытекание значительного количества слюны характерны для свища околоушного протока. Если при этом из устья протока слюна не выделяется, то имеются основания говорить о полном свище протока.

Диагноз слюнного свища и его характер могут быть установлены на основании зондирования свища и введения в проток железы окрашенной жидкости через его устье. Наиболее полное представ-

13—1184 353

лениео характере и расположении свищаможно получить,произведя сиалографию (рис. 95, а, б, в).

При неполных свищах контрастная масса, введенная в свищ, вытекает через устьепротока в полостьрта и, наоборот,при введении в устьепротока выделяется черезсвищ. Контрастная массазаполняет вею функционирующую (сохранившуюся) часть железыи проток, как в случаях введенияиодолипола в главный проток, так и через слюннойсвищ.

Приполных слюнных свищах введение иодолипола в устьеоко­лоушного протока не сопровождается выделением его из свищевого хода; при введенииконтрастного вещества в свищевой ходвытекания его из устья протокатакже не наблюдается.Йодолипол, введенный через свищевой ход,заполняет связанную с ним железу илиее часть. При введениииодолипола через устье околоушного протока заполняется либопериферический отрезок его, либо также и свя­занные с протокомдольки железы.С помощью сиалографииможнотоже выявить некоторыеизменения долек железы, связанных со свищевым ходом.

Сужение слюнного протока. При рубцовом сужении околоушного или под нижнечелюстногопротока больные жалуются на припухание, распирающую боль в областислюнной железы во время еды,которые

медленно (через 1—2 ч) или иногда быстро (через несколько минут) проходят. Этот симптом связан с задержкой выделения слюны, обильно образующейся во время еды, через суженный участок про­тока. Чем больше сужение протока, тем дольше держится припух­лость железы. При осмотре в области соответствующей слюнной железы можно определить безболезненное припухание мягкой кон­систенции, которое через некоторое время после еды исчезает. Если заболевание длится несколько лет, то железа уплотняется и посто­янно пальпаторно определяется. С течением времени проток за суженным участком расширяется и пальпируется в виде уплотнен­ного тяжа. При сужении устья протока его можно обнаружить лишь после массирования железы по выбуханию слизистой оболочки и капле выделяющегося секрета. Сужение протока на некотором рас­стоянии от устья можно обнаружить при зондировании. Наиболее полную картину состояния протоков железы, степени сужения и локализации суженного участка позволяет определить сиалография. На сиалограмме выводной проток в периферическом отделе от су­женного участка определяется неизменным, за ним — равномерно расширенным; нередко расширение выявляется и в протоках I и II порядков.

Заращение слюнного протока. При заращении слюнного протока вследствие травмы больной вначале испытывает распирающую боль в области слюнной железы во время еды. При этом железа припухает, становится напряженной, плотной. Спустя 3—4 ч, иногда и больше, боль постепенно стихает. По-видимому, скопившаяся в протоках слюна постепенно всасывается окружающими тканями, но припу-хание^упонной железы уменьшается незначительно, железа остается уплотненной и увеличенной. Спустя 1—3 мес боль постепенно ста­новится менее интенсивной, припухание железы во время еды менее выражено. При пальпации железа немного увеличена, уплотнена. При осмотре устья протока выделения слюны не наблюдается даже при массировании железы. Дальнейшее наблюдение за больным позволяет установить прекращение секреторной функции слюнной железы. Боль, распирание и припухание железы обычно перестают беспокоить больного. Заращение околоушного или поднижнечелю-стного протоков может быть подтверждено при их зондировании. При этом устанавливают и локализацию заращения протока. При сиалографии можно заполнить лишь периферический отрезок про­тока, подтвердить его полную непроходимость и точнее установить место заращения.

Травматическая киста слюнной хелезы. Больные предъявляют жалобы на припухлостьв области слюнной железы (околоушной,поднижнечелюстной, подъязычной),которая появляется на 1-й или2-й неделе после травмы. Приэтом заживление бывает длительным.В процессе лечения больному неоднократнопроводят пункцию об­разовавшейся «слюнной опухоли», но успех отлечения временный.Спустя несколько месяцев припухлостьопределяется постоянно.

Этот или подобный анамнез позволяетправильно определитьпроисхождение кистыслюнной железы. При осмотре,пальпации и

дополнительном обследовании клинические признаки кисты сходны с таковыми, при кистах слюнных желез любого происхождения. Припухлость мягкая, безболезненная. Границы ее относительно чет­кие. На коже или слизистой оболочке полости рта можно обнаружить рубцы — след перенесенной травмы или результат проведенной в области железы операции. При пункции кисты получают прозрач­ную, тягучую жидкость (слюну). При сиалографии можно установить дефект наполнения, деформацию протоков и смещение их кистозным образованием.

Лечение повреждения слюнных желез

Лечение повреждения слюнных желез зависит от характера и локализации ранения. При резаных ранах периферических отделов железы успешным оказывается послойное их зашивание: наложение швов на железу, фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Между швами на 3—4 дня следует оставить дренаж. При этом необходимо в период заживления раны применять лекарственные средства, по­давляющие секрецию слюны (0,1% раствор атропина сульфата, настойка белладонны), рентгенотерапию.

Для сближения краев раны может быть показано наложение пластиночных швов. Возможно пластиночное закрытие раны и поз­же — в период ее гранулирования. При этом для предупреждения возникновения слюнного свища целесообразно образовывать длин­ный раневой канал для вытекания из раны слюны, что можно сделать с помощью встречных треугольных лоскутов, или создать условия для оттока слюны в полость рта.

При первичной хирургической обработке огнестрельных ран лица во избежание повреждения протоков железы, а в околоушной об­ласти — и ветвей лицевого нерва следует производить лишь эко­номное иссечение тканей. При обнаружении ранения околоушного протока необходимо тщательное сшивание его концов, при этом швы накладывают таким образом, чтобы не нарушить его просвет. Используют предварительное введение в проток полиэтиленового катетера, который оставляют в протоке на 12 дней после операции, или проводят бужирование.

Лечение слюнных свищей проводится консервативными и хирур­гическими методами. К консервативным относится прижигание сви­щевого хода различными кислотами — хромовой, соляной, молочной, раствором йодоформа. У больных со значительными Рубцовыми изменениями вокруг свища рекомендуют проводить рентгенотерапию в сочетании с электрокоагуляцией свищевого хода. Эти мероприятия сочетают с назначением б—8 капель 0,1% раствора атропина суль­фата или настойки белладонны за 30 мин до еды, что вызывает уменьшение секреции слюны. Это лечение бывает успешным при неполных свищах.

Неполные свищевые ходы, расположенные как в области около­ушного протока, так и в области мелких протоков железы, могут быть устранены путем создания механического препятствия для

оттока слюны через свищ. При этом создаются условия для оттока слюны естественным путем — через околоушный проток. Наиболее распространенной является методика К. П. Сапожкова, заключаю­щаяся в иссечении свищевого хода и наложении на подкожную клетчатку кисетного шва.

Хорошим методом, признанным большинством хирургов, явля­ется метод А. А. Лимберга (1943), заключающийся в иссечении сви­щевого хода с последующим закрытием раны, перемещением встреч­ных треугольных лоскутов и оставлением временного оттока слюны кнаружи в нижнем углу раны. Это же вмешательство может ока­заться эффективным и при полных свищах долевых и дольковых протоков железы, когда слюна выделяется в свищевой ход в незна­чительном количестве лишь из небольшой дольки железы. Создание механического препятствия для оттока слюны, особенно в сочетании с рентгенотерапией для временного погашения секреторной функции железы, приводит к заживлению слюнного свища и угасанию сек­реторной функции небольшой части железы; кроме названных ме­тодик, возможно иссечение свища вместе с долькой железы, с которой он связан.

При полных свищах наиболее полноценной является операция, позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока. Операция заключается в сшивании концов протока над введенной в п роток тефлоновой или полиэтиленовой трубочкой (рис. 96, А).

Для пластического восстановления околоушного протока приме­няют методику операции, предложенную Г. А. Васильевым. При операции после выделения из Рубцовых тканей оставшейся части протока ее подшивают к языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке щеки. Языкообразный лоскут выкраивается ос­нованием кпереди и проводится через вертикальный разрез, сде­ланный у переднего края жевательной мышцы (рис. 96, Б).

При за ращении и сужении протоков показано бу жирование спе­циальными коническими зондами разных размеров. Если бужиро-вание не дает эффекта, прибегают к хирургическому устранению стриктуры.

Глава XI