Паранефральная блокада

Показаниями к выполнению паранефральной блокады являются: почечная или печеночная колика, перитонит, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, то есть необходимость воздействия на солнечное сплетение. Солнечное сплетение располагается на передней стенке брюшной аорты вокруг ее ветвей: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (оно состоит из чревного сплетения и верхнего брыжеечного сплетения). Солнечное сплетение участвует в иннервации содержимого забрюшинного пространства и брюшной полости.

Пациент должен лежать на операционном столе так же, как и при выполнении операций на почке: на противоположном боку, под который подкладывается валик. Нога, на которой лежит пациент, должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах. Паранефральная блокада должна выполняться в задней почечной точке, расположенной в месте пересечения нижнего края 12-ого ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. После обработки места выполнения манипуляции антисептиком и создания «лимонной» корочки» иглу вкалывают перпендикулярно к поверхности кожи.

Рис. Место выполнения паранефральной блокады: 1.– нижний край 12-ого ребра; 2.– наружный край мышцы, выпрямляющей позвоночник; 3.– место выполнения паранефральной блокады.

Продвижению иглы должно предшествовать введение анестетика. Это не только обеспечивает обезболивание, но и препятствует забиванию просвета иглы мягкими тканями. Глубина вкола зависит от индивидуальной толщины тканей. Врачу следует ориентироваться на чувство «провала» (преодоления сопротивления), которое возникает при проколе позадипочечной фасции. После этого продвижение иглы нужно остановить и отсоединить шприц от иглы. Если вкол иглой был осуществлен правильно, то острие иглы должно находиться в околопочечной клетчатке. При этом должны наблюдаться колебательные движения наружной части иглы (вверх и вниз) в такт дыханию пациента. Такое движение иглы связано с тем, что позадипочечная фасция сращена с диафрагмой. При выдохе диафрагма поднимается вверх, тянет за собой позадипочечную фасцию и острие иглы – наружная часть иглы при этом будет опускаться вниз благодаря рычагу, роль которого выполняет 12-ое ребро. При вдохе игла возвращается в исходное положение. После того, как врач убедился в наличии колебательных движений иглы, к ней присоединяют шприц и вводят анестетик. Вторым признаком, подтверждающим расположение острия иглы в околопочечной клетчатке, являет относительно свободное (без значительного сопротивления) введение анестетика, который при этом заполняет околопочечную клетчатку.

Возможные осложнения при выполнении паранефральной блокады:

1) Введение иглы в паренхиму почки. При этом обычно возникает сопротивление введению анестетика, при повреждении внутрипочечных сосудов обратно в шприц будет поступать кровь.

2) Повреждение иглой почечных сосудов. При этом анестетик вводится свободно, обратно в шприц поступает артериальная или венозная кровь.

3) Прокол почечной лоханки. При этом анестетик вводится свободно, обратно в шприц поступает моча.

4) Прокол восходящей ободочной кишки (справа) или нисходящей ободочной кишки (слева). При этом анестетик вводится свободно, при отсоединении шприца ощущается кишечный запах.

Если симптомов осложнений не наблюдается, врач вводит через иглу около 80 мл анестетика, который должен полностью заполнить околопочечную клетчатку. При этом пациент, как правило, ощущает появление распирающей боли в пояснице, что подтверждает правильность выполнения манипуляции и свидетельствует о заполнении околопочечной клетчатки. Учитывая, что размеры фасциальной капсулы почки индивидуальны, объем вводимого анестетика также может значительно отличаться. После заполнения околопочечной клетчатки анестетик начнет распространяться по пути наименьшего сопротивления в сторону солнечного сплетения – к конечному месту своего действия.

15. Проводить проекцию внебрюшинного доступа к почке по Федорову.

Наиболее популярными доступами к почкам являются доступ Федорова и доступ Бергманна-Израэля. Оба доступа являются внебрюшинными, то есть не сопровождаются рассечением брюшины. В этом состоит их преимущество, так как внебрюшинные доступы сводят к минимуму риск повреждения органов брюшной полости и занесения в брюшную полость инфекции. В обоих случаях пациент должен лежать на противоположном боку, под который подкладывается валик. Ногу пациента, на которой он лежит, сгибают в коленном и тазобедренном суставе (для большей устойчивости туловища). Доступ Федорова ведут от точки пересечения нижнего края 12-ого ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник (задней почечной точки), к пупку, однако до пупка не доводят, а заканчивают по наружному краю прямой мышцы живота. Таким образом, доступ Федорова выполняется в наружных отделах поясничной области и переднебоковой стенки живота. При люмботомии по Федорову послойно рассекают элементы поверхностного, среднего и глубокого слоев. К поверхностному слою относятся: кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. В качестве элементов среднего слоя рассекают три слоя мышц: поверхностный, средний и глубокий мышечные слои. К поверхностным мышцам, рассекаемым при люмботомии по Федорову, относятся широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота. Затем рассекаются нижняя задняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота (средний слой мышц). После этого рассекают поперечную мышцу живота и ее апоневроз (глубокий слой мышц). При разведении краев рассеченной поперечной мышцы и ее апоневроза обычно нарушается целостность внутрибрюшной (поперечной) фасции – элемента глубокого слоя. При этом хирург попадает в полость живота, а именно – в забрюшинное пространство. Собственная забрюшинная клетчатка (поверхностный слой клетчатки забрюшинного пространства) смещается в стороны и рассекается достаточно плотная позадипочечная фасцию (один из двух листков забрюшинной фасции). После этого смещается околопочечная клетчатка (часть среднего слоя клетчатки забрюшинного пространства) и почка вывихивается в рану. Вывихивать почки следует осторожно, чтобы не порвать добавочную почечную артерию, которая в 30 % случаев может отходить от брюшной аорты к нижнему полюсу почки. При разрыве этой артерии она, сокращаясь, уходит в глубину тканей с развитием очень обильного и трудноостанавливаемого кровотечения, опасного для жизни пациента. Поэтому, прежде чем вывихивать почку, следует пропальпировать ее со стороны нижнего полюса на предмет нахождения там добавочной почечной артерии. Если почку собираются удалять, то эту артерию пересекают между зажимами. Вывихиванием почки завершается оперативный доступ к ней.

16. Проводить проекцию внебрюшинного доступа к почке по Бергману-

Израелю.

Доступ Бергманна-Израэля рационально использовать в тех случаях, когда требуется обнажить не только почку, но и мочеточник. Положение пациента на операционном столе то же, что и при доступе Федорова. Разрез ведут от середины 12-ого ребракосо вниз и кпереди, параллельно подвздошному гребню и паховой связке, выше них на 3-4 см. При необходимости разрез доводят до нижней трети паховой связки, что позволяет обеспечить внебрюшинный доступ не только к почке, но и к большей части мочеточника. Слои при этой люмботомии рассекаются те же, что и при доступе Федорова.

А Б

Рис. 67. Проекция доступа к почке (А.– вид сзади; Б.– вид спереди):

1.– по Федорову; 2.– по Бергманну-Израэлю.

Из оперативных приемов (и этапов операции) на почке и мочеточнике наиболее часто выполняют:

- нефрэктомию (удаление почки);

- резекция почки (удаление ее части);

- нефтостомию (наложение свища на почку);

- нефротомию (рассечение почки);

- нефропексию (фиксацию почки);

- пиелотомию (рассечение лоханки почки);

- пиелорафию (ушивание лоханки почки);

- уретеротомию (рассечение мочеточника);

- уретерорафию (ушивание мочеточника).

При удалении почки обработку компонентов почечной ножки обычно проводят в той последовательности, в какой они располагаются сзади наперед (т.е. от более поверхностных образований – к более глубоким): вначале перевязывают и пересекают мочеточник, затем – почечную артерию, затем – почечную вену. Однако последовательность обработки этих компонентов существенно зависит от причины проведения операции. Так, при злокачественной опухоли почки, следует вначале перевязать почечную вену вместе с расположенными рядом с ней лимфатическими сосудами, при водянке почки – вначале перевязать почечную артерию (чтобы приостановить приток жидкости к почке) и т.д. Правая почечная артерия обычно является более длинной, чем левая (так как обе образуются от брюшной аорты, которая смещена в левую сторону). Правая почечная артерия пересекает нижнюю полую вену, находясь сзади от нее (что соответствует принципу целесообразности, так как в противном случае она бы прижимала нижнюю полую вену к задней стенке живота). От почечной артерии могут отходить яичковые (яичниковые) артерии. Это происходит чаще справа, чем слева (так как правая почечная артерия длиннее). Левая почечная вена, как правило, является более длинной, чем левая (так обе впадают в нижнюю полую вену, которая смещена в правую сторону). Левая почечная вена пересекает брюшную аорту, находясь спереди от нее. В левую почечную вену чаще, чем справа, впадают яичковые (яичниковые) вены. Забор почки у донора при возможности выбора стараются осуществлять с левой стороны, чтобы в трансплантате был больший отрезок вены – при трансплантации почки восстановить венозный отток достаточно тяжело и иногда неудавшийся сосудистый шов приходится отсекать.

Удаление коралловидных камней, заполняющих большую часть лоханки почки, целесообразно осуществлять путем рассечения не лоханки, а почки. При этом почка рассекается на две половины по линии Цондека, проходящей на 1 см кзади от выпуклого края почки. Эта линии приблизительно отделяет задний сегмент почки от других сегментов, занимающих более переднее положение (таким образом, в меньшем количестве повреждаются внутрипочечные образования). Особенности ушивания почки описаны в главе, посвященной наложению шва на паренхиматозные органы. При наложении шва на лоханку и мочеточник соблюдаются принципы наложения кишечных швов. Однако сквозные швы при этом не используются, чтобы избежать контакта шовного материала с мочой, так как это способствует камнеобразованию.

17. Обосновать технику и моделировать высокое сечение мочевого пузыря.