Пункция подключичной вены

Венепункция (прокол вены) подключичной вены широко используется для экстренного введения лекарственных препаратов в венозную систему (если поверхностные вены плохо контурируются), а также с целью катетеризации этой вены при необходимости длительного внутривенного введения лекарственных препаратов. Описано много точек, которые могут быть использованы для венепункции подключичной вены, однако наиболее часто используют точку, расположенную между средней и медиальной третью ключицы, ниже нее на 1,5-2 см. Эта точка учитывает расположение подключичной вены относительно ключицы (вена располагается кнутри от артерии, а артерия обычно пересекает ключицу посередине, или кнутри от середины). Для нахождения этой точки ключицу (от ключично-грудинного до ключично-акромиального сочленения) делят на три равные части, затем отмечают границу между внутренней и средней третью ключицы и отступают от нее вниз на 1,5-2 см (чем толще ткани, тем ниже). После обработки места пункции антисептиком и создания «лимонной корочки» осуществляют вкол иглой, соединенной со шприцом, в направлении снизу вверх и снаружи вовнутрь. Более конкретно, угол между иглой и ключицей должен составлять около 45º, а по отношению к коже – около 15-20º. Такое направление иглы учитывает направление вены и уменьшает вероятность повреждения других компонентов подключичного сосудисто-нервного пучка (подключичной артерии и плечевого сплетения) и прокола вены насквозь по инерции. При проколе вены насквозь возникает гематома, при проколе подключичной артерии шприц заполняется алой артериальной кровью. При возникновении этого осложнения пункцию прекращают, на место вкола укладывают тяжесть и холод, а пункцию пробуют осуществить с противоположной стороны. Срез иглы должен быть обращен от поверхности кожи, что обеспечивает прокол вены при соблюдении достаточно острого угла наклона иглы по отношению к ней. Если направить срез иглы на поверхность кожи, то игла будет царапать переднюю стенку вены, а не прокалывать ее. Глубина вкола определяется индивидуально по расстоянию от места вкола до задней поверхности ключицы. При слишком глубоком введении иглы, промахнувшись мимо вены, можно повредить париетальную плевру и легкое. Если игла при этом не будет соединена со шприцом, то может возникнуть пневмоторакс. Однако основная причина, по которой игла обязательно должна быть соединена со шприцом, заключается в том, что через просвет иглы воздух может попасть в подключичную вену (воздушная эмболия), так как в этой вене может быть отрицательное давление вследствие присасывающего действия со стороны грудной полости. По большому кругу кровообращения воздушный эмбол попадет в сердце, а затем по малому кругу кровообращения – в легочные артерии, что может привести к рефлекторной остановке сердца. Прокол передней стенки вены обычно сопровождается характерным хрустом и чувством преодоления сопротивления (за счет прокалывания соединительно-тканных перемычек, фиксирующих подключичную вену к задней поверхности ключицы). Появление в шприце темной венозной крови подтверждает прокол подключичной вены. Если венозная кровь не появляется в шприце после введения иглы на достаточную глубину, поршень шприца следует медленно потянуть на себя, так как в вене может быть отрицательное давление.

Катетеризацию подключичной вены удобнее всего осуществить посредством ее пункции специальной иглой с присоединенным к ней катетером. После выполнения пункции такой иглой остается только обеспечить фиксацию иглы путем ее подшивания к коже за специальные «крылышки». При отсутствии таких игл можно осуществить катетеризацию по проводнику. Для этого шприц отсоединяется от иглы, введенной в подключичную вену (просвет иглы при этом прижимается пальцем во избежание возникновения воздушной эмболии), и через просвет иглы вводится проводник – обладающая достаточной жесткостью нить с диаметром, меньшим, чем у иглы. После этого игла удаляется, а проводник остается в вене. Затем по проводнику насаживается катетер, попадающий в подключичную вену, и проводник удаляется через катетер. Наружная часть катетера подшивается к коже или фиксируется с помощью лейкопластыря.

Рис. 80. Пункция подключичной вены.

Если есть время и условия для выполнения венесекции (вскрытия вены), то гораздо безопаснее для пациента осуществить катетеризацию подключичной вены посредством венесекции головной вены в дельтовидно-грудной борозде.

21. Обосновать доступ к подключичному сосудисто-нервному пучку по

Джанелидзе.

Наиболее распространенными доступами к подключичному сосудисто-нервному пучку являются дугообразный доступ Джанелидзе и Т-образный доступ Петровского. Пациент лежит на спине, его рука со стороны проведения вмешательства должна быть отведена в сторону и оттянута кверху. Доступ Джанелидзе начинают по верхнему краю ключицы, на 2 см кнаружи от ключично-грудинного сочленения, проводят его в поперечном направлении к клювовидному отростку лопатки, а затем продолжают вниз, параллельно дельтовидно-грудной борозде.

22. Обосновать доступ к подключичному сосудисто-нервному пучку по

Петровскому.

Доступ Петровского состоит из двух частей: горизонтальная часть доступа (10-12 см) проходит по верхнему краю ключицы, вертикальная часть доступа (5-6 см) опускается вниз от середины горизонтальной части.

А Б

Рис. 75. Доступы к подключичному сосудисто-нервному пучку: А.– дугообразный доступ Джанелидзе; Б.– Т-образный доступ Петровского.

В обоих случаях ключицу перепиливают или резецируют. Компоненты подключичного сосудисто-нервного пучка располагаются в следующей последовательности (снизу – вверх, спереди – назад, изнутри – наружу): 1) подключичная вена; 2) подключичная артерия; 3) латеральный пучок плечевого сплетения.

23. Обосновать доступ к подмышечному сосудисто-нервному пучку по

Пирогову.

Обнажение подмышечного сосудисто-нервного пучка осуществляется с учетом проекционной линии подмышечной артерии. Пациент лежит на спине, под лопатку подкладывают валик, рука отведена под прямым углом. Наибольшей популярностью пользуется проекционная линия При отсутствии волосяного покрова можно использовать проекционную линию Лисфранка (проводимую между передней и средней третями ширины подмышечной ямки) или Лангенбека (проводимую как продолжение медиальной борозды двуглавой мышцы плеча в подмышечную ямку). Во избежание повреждения подмышечной вены разрез следует осуществлять на 1 см кпереди от проекционной линии. Синтопия компонентов подмышечного сосудисто-нервного пучка описана выше (в главе «Топографическая анатомия надплечья и плеча»).

24. Обосновать доступы к плечевому сосудисто-нервному пучку в верхней

трети плеча.

Доступ к плечевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней или нижней трети плеча) осуществляется с учетом проекционной линии, проводимой по медиальной борозде двуглавой мышцы плеча. Для того чтобы не повредить основную вену и медиальный кожный нерв предплечья, располагающиеся в этой борозде, разрез проводят параллельно проекционной линии, отступив на 1 см кнаружи от нее (с учетом выпуклости бицепса – кпереди). Пациент при этом лежит на спине, верхняя конечность отведена в сторону. В процессе доступа рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию, образующую футляр для двуглавой мышцы плеча (саму мышцу после этого смещают в латеральном направлении), затем рассекают заднюю стенку футляра двуглавой мышцы, обнажая при этом основной сосудисто-нервный пучок плеча. В верхней трети плеча кнаружи от плечевой артерии располагается срединный нерв, кнутри от нее – локтевой нерв. В средней трети плеча срединный нерв пересекает плечевую артерию, располагаясь спереди от нее. В нижней трети плеча срединный нерв занимает медиальное положение по отношению к плечевой артерии.

Рис. 78. Определение уровня перевязки подмышечной и плечевой артерии: 1.– подключичная артерия; 2.– подмышечная артерия; 3.– плечевая артерия; 4.– щито-шейный ствол подключичной артерии; 5.– надлопаточная артерия; 6.– подлопаточная артерия; 7.– артерия, огибающая лопатку; 8.– артериальные анастомозы подостной ямки лопаточной области; 9.– глубокая артерия плеча; 10.– «критическая» зона, в которой нельзя перевязывать артерию.

При перевязке артерий следует учитывать особенности коллатерального кровоснабжения. В подостной ямке лопаточной области имеются хорошо выраженный анастомоз между артерией, огибающей лопатку (из бассейна подмышечной артерии), надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (из бассейна подключичной артерии). Артерия, огибающая лопатку, является ветвью подлопаточной артерии, которая непосредственно отходит от подмышечной артерии. Если перевязать подмышечную артерию ниже (дистальнее) отхождения от нее подлопаточной артерии, то верхняя конечность погибнет от недостатка кровоснабжения. Поэтому лигатуру на подмышечную артерию следует накладывать выше (проксимальнее) отхождения от нее подлопаточной артерии. В этом случае кровь из подключичной артерии через надлопаточную артерию и глубокую ветвь поперечной артерии шеи будет попадать в артерию, огибающую лопатку, из нее (ретроградно) – в подлопаточную артерию, затем – в подмышечную артерию, на кровоснабжение свободной верхней конечности. Продолжением подмышечной артерии является плечевая артерия, от которой отходит глубокая артерия плеча. Ветви глубокой артерии плеча, анастомозируя с коллатеральными и возвратными артериями, принимают участие в формировании хорошо выраженного артериального анастомоза в области локтя. При перевязке плечевой артерии выше отхождения от нее глубокой артерии плеча этот анастомоз не задействуется, и верхняя конечность может погибнуть от недостатка кровоснабжения. Поэтому лигатуру на плечевую артерию следует накладывать на 1 см ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (чтобы образующийся выше лигатуры тромб не перекрывал просвета глубокой артерии плеча). В этой ситуации кровь по ветвям глубокой артерии плеча через анастомозы локтя будет попадать на плечо и в ниже расположенные области свободной верхней конечности. Зона между отхождением подлопаточной артерии (от подмышечной артерии) и отхождением глубокой артерии плеча (от плечевой артерии) называется «критической», так как перевязывать магистральную артерию в этой зоне нельзя, иначе на верхней конечности разовьются некротические процессы из-за недостатка кровоснабжения.

25. Обосновать доступы к плечевому сосудисто-нервному пучку в средней

трети плеча.

26. Обосновать доступы к плечевому сосудисто-нервному пучку в нижней

трети плеча.

27. Обосновать доступ к лучевому нерву в средней трети плеча.

Рис. 79. Доступ к лучевому нерву на плече: 1.– дельтовидная мышца; 2.– проекционная линия доступа к лучевому нерву.

Доступ к лучевому нерву и глубокой артерии плеча (в средней трети плеча) осуществляется по проекционной линии, соединяющей середину заднего края дельтовидной мышцы с точкой, расположенной между нижней и средней третью латеральной борозды двуглавой мышцы плеча. Пациент лежит на животе, рука отведена в сторону. Послойно рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция. Головки трехглавой мышцы плеча разъединяют тупым способом.

28. Обосновать доступ к основному сосудисто-нервному пучку локтя.