Определение пульса на верхней конечности

На верхней конечности пульс можно определить в области локтя – на плечевой артерии (артерии локтевого сгиба). При этом верхняя конечность должна быть максимально разогнута в локтевом суставе. Пульсационная точка артерии локтевого сгиба находится кнутри от основного сухожилия двуглавой мышцы плеча (между ним и медиальным мыщелком плечевой кости). Сухожилие двуглавой мышцы плеча легко определяется при слегка согнутой в локте верхней конечности по своему продольному направлению и расположению приблизительно посередине локтевой ямки. Предварительное определение пульса на артерии локтевого сгиба облегчает выслушивание тонов Короткова при определении артериального давления традиционным способом. Для увеличения «полезной площади» при определении пульса рационально одновременно использовать подушечки 2-4 пальцев, при этом оказывая 1-ым пальцем встречное давление сзади.

Рис. 88. Измерение артериального давления на верхней конечности:

1.– место определения пульса на плечевой артерии (артерии локтевого сгиба) и прикладывания головки фонендоскопа;

2.– место наложения манжеты.

36. Находить пульсационные точки на верхней конечности (на лучевой артерии).

Для определения пульса на верхней конечности чаще всего используют лучевую артерию. Лучевую артерию можно прижать к основанию шиловидного отростка лучевой кости (кнаружи от сухожилия лучевого сгибателя кисти). В этом месте лучевая артерия находится под тонкой собственной фасцией, между сухожилиями мышц, относящихся к поверхностному слою передней группы мышц предплечья (лучевого сгибателя кисти и плечелучевой мышцы). Сухожилия этих мышц не прикрывают лучевую артерию и не препятствуют определению на ней пульса.

Рис. 89. Определение пульса на лучевой артерии: 1.– пульсационная точка лучевой артерии; 2.– сухожилие лучевого сгибателя кисти.

Поверхностная ветвь лучевого нерва, которая сопровождала лучевую артерию в верхней части предплечья, в нижней его трети покидает лучевой (латеральный) сосудисто-нервный пучок предплечья, отклоняясь кнаружи от лучевой артерии и сопровождающих ее вен. При прижатии лучевой артерии к костной основе в пульсационной точке поверхностная ветвь лучевого нерва к косной основе обычно не прижимается и таким образом не повреждается

37. Моделировать временную остановку кровотечения в области плеча.

38. Моделировать временную остановку кровотечения в области предплечья.

39. Моделировать технику определения артериального давления на верхней

конечности.

40. Обосновать технику и моделировать венепункцию поверхностных вен в

локтевой ямке.

Венепункция (прокол вены) выполняется с целью забора крови или внутривенного введения лекарственных препаратов (в том числе через капельницу). Для венепункции чаще всего используются поверхностные вены локтевой ямки. В подкожной клетчатке локтевой ямки располагаются крупные поверхностные вены и кожные нервы. В медиальной части локтевой ямки в продольном направлении проходит основная вена (v. basilica), в латеральной части локтевой ямки в том же направлении проходит головная вена (v. cephalica). Между этими венами хорошо выражены анастомозы. Основную вену сопровождает, располагаясь вплотную к ней, медиальный кожный нерв предплечья. Положение этого нерва относительно вены вариабельно, иногда он может располагаться на передней стенке вены. Головную вену пересекает конечная ветвь кожно-мышечного нерва – латеральный кожный нерв предплечья. Анастомоз между головной и основной веной может быть N-образным (И-образным) или М-образным. При N-образном типе анастомоза головная и основная вены анастомозируют друг с другом посредством промежуточной (срединной) вены локтя (v intermedia (mediana) cubiti), что на противоположных (левой и правой) конечностях напоминает латинскую букву «N» и русскую букву «И». При М-образном типе анастомоза промежуточная вена предплечья делится на две части (v intermedia cephalica и v intermedia basilica), одна из которых впадает в головную вену, а другая – в основную. Та вена, которая впадает в головную вену, называется промежуточной головной веной (v intermedia cephalica). Та вена, которая впадает в основную вену, называется промежуточной основной веной (v intermedia basilica). При любом типе анастомоза основную вену не рекомендуется использовать для венепункции, так как при этом можно повредить основной ствол медиального кожного нерва предплечья. Кроме того, этот нерв обеспечивает иннервацию стенок основной вены, поэтому ее прокол является весьма болезненным для пациента. При N-образном типе анастомоза лучше всего для венепункции использовать промежуточную вену локтя, но можно использовать и головную вену (при этом существует небольшая вероятность повреждения латерального кожного нерва предплечья). При М-образном типе анастомоза лучше всего использовать промежуточную головную или промежуточную основную вены, но можно использовать и головную вену. При введении хлористого кальция лучше использовать вены, расположенные кнаружи от основного сухожилия бицепса, так как попадание этого раствора в клетчатку приводит к некрозу тканей, а основной сосудисто-нервный пучок локтя находится кнутри от основного сухожилия бицепса.

А Б

Рис. 85. Типы анастомозов между поверхностными венами локтевой ямки:

А.– М-образный анастомоз: 1.– основная вена и медиальный кожный нерв предплечья; 2.– головная вена; 3.– промежуточная вена предплечья; 4.– промежуточная головная вена; 5.– промежуточная основная вена.

Б.– И (N-)-образный анастомоз: 1.– основная вена и медиальный кожный нерв предплечья; 2.– головная вена; 3.– промежуточная вена предплечья; 4.– промежуточная (срединная) вена локтя; 5.– уровень наложения жгута для улучшения контурирования поверхностных вен локтя.

Для улучшения контурирования поверхностных вен локтевой ямки на плечо накладывают жгут. В этой ситуации жгут следует накладывать в нижней трети плеча. Нельзя накладывать жгут в средней трети плеча, так как это приводит к сдавлению лучевого нерва между трехглавой мышцей и плечевой костью. Для уменьшения травматизации кожи под жгут следует подкладывать матерчатую подкладку, которой может служить одежда пациента. Чтобы жгут можно было быстро распустить одной рукой, его завязывают на «полубант» (формируя предварительный виток из одинарного и сложенного вдвое концов жгута). Жгут затягивают с такой силой, чтобы не исчезал пульс на лучевой артерии. Если затянуть жгут слишком сильно, то наполнение венозных сосудов кровью может быть недостаточным для их контурирования (из-за пережатия плечевой артерии). Если после наложения жгута поверхностные вены не контурируются (или контурируются в недостаточной степени), следует попросить пациента «поработать кулаком», то есть несколько раз интенсивно согнуть и разогнуть пальцы руки. Для улучшения контурирования поверхностных вен локтевой ямки можно также воспользоваться нагнетающими движениями по передней поверхности предплечья пациента (снизу – вверх), что приводит к увеличению объема крови в этих венах. Верхняя конечность, на которой выполняется манипуляция, должна быть максимально разогнута в локтевом суставе. Для этого под заднюю часть локтя подкладывают мешочек с песком или другое подручное средство. Локтевую ямку пациента обрабатывают антисептиком (чаще всего – спиртом). Если венепункция выполняется с целью внутривенного введения лекарственного препарата, то в стерильный шприц набирают раствор этого препарата и выпускают из шприца остатки воздуха. Свободной от шприца рукой осуществляют фиксацию выбранной для венепункции вены. Сделать это можно натягиванием кожи локтевой ямки пациента путем смещения ее в заднюю часть локтя, однако при этом контурирование поверхностных вен может ухудшиться. Поэтому оптимальным способом фиксации вены является прижатие ее большим пальцем выше места пункции (остальные четыре пальца кисти при этом обычно располагаются позади верхней конечности пациента и оказывают встречное давление). Место вкола иглы определяется тем, какую вену было решено использовать для венепункции (промежуточную вену локтя или головную вену при N-образном анастомозе; промежуточную головную, промежуточную основную или головную вену при М-образном анастомозе). Некоторые авторы рекомендуют вначале прокалывать кожу рядом с веной, а уже затем – стенку вены. Однако следует учитывать, что и прокол кожи, и прокол вены сопровождаются болевыми ощущениями, поэтому лучше прокалывать кожу над веной и переднюю стенку вены одномоментно (для сведения болевых ощущений к минимуму). Игла должна быть направлена снизу вверх (угол по отношению к кожным покровам составляет около 15º-20º), срезом – от поверхности кожи. Желательно, чтобы направление иглы соответствовало направлению вены. При соблюдении достаточно острого угла наклона иглы уменьшается вероятность прокола вены насквозь по инерции (формированием гематомы). Срез иглы должен быть направлен от поверхности кожи, чтобы не царапать переднюю стенку вены, а проколоть ее. Иглу нельзя погружать слишком глубоко, так как можно повредить крупные сосудисто-нервные образования, расположенные под собственной фасцией. Обычно после прокола вены в шприце появляется темная венозная кровь. Однако при пониженном венозном давлении этого может и не происходить. В таких случаях для того, чтобы убедиться, что игла находится в просвете вены, следует потянуть поршень шприца на себя. Оттягивать поршень шприца нужно медленно, так как в противном случае стенки вены спадутся из-за резкого перераспределения давления, и игла может выйти из вены.

Если венепункция выполнялась с целью внутривенного введения раствора лекарственного препарата, то после прокола вены (перед введением препарата) следует снять с верхней конечности жгут. При подключении капельницы шприц отсоединяют от иглы и присоединяют к ней капельницу. Иглу и периферическую часть капельницы фиксируют к верхней конечности пациента с помощью лейкопластыря. Если капельница подсоединена к стеклянному флакону с раствором, то в этот флакон должна быть введена длинная игла («воздушка»), острие которой находится над поверхностью раствора (для поддержания постоянного давления во флаконе при уменьшении количества жидкости в нем). При осуществлении забора крови жгут с верхней конечности не снимают для поддержания достаточно высокого венозного давления. Забор крови осуществляют путем медленного оттягивания поршня шприца на себя. Можно накапать кровь из иглы в пробирку, но пробирку следует при этом наклонить таким образом, чтобы капля (или струя) крови не разбивалась о дно пробирки, а стекала по ее стенке (во избежание повреждения эритроцитов). По завершении манипуляции к месту прокола кожи прижимают ватку, смоченную спиртом или другим антисептиком, и вынимают иглу быстрым движением. Некоторое время, требующееся для образования тромба и окончательной остановки кровотечения, рука пациента должна находиться в максимально согнутом в локтевом суставе положении.

Рис. 86. Венепункция в локтевой ямке (при М-образном анастомозе).

41. Обосновать технику и моделировать венесекцию на верхней конечности.

Венесекция – это вскрытие вены, обычно выполняется с целью ее катетеризации. Для этого рассекают кожу вдоль вены, разводят края раны и останавливают кровотечение из подкожных сосудов. Под вену с помощью изогнутого по плоскости кровеостанавливающего зажима подводят две лигатуры-держалки, одна ниже другой. Нижнюю лигатуру завязывают (во избежание возникновения кровотечения после рассечения вены между держалками), но концы нитей не обрезают, а используют для подтягивания и фиксации вены. Из верхней лигатуры формируют предварительный виток, но пока не затягивают его. Между держалками вена надсекается или рассекается, в зависимости от соотношения диаметров вены и используемого катетера. Через просвет вены вводят стерильный катетер, который по диаметру должен быть меньше, чем диаметр вены. Наружный конец катетера должен быть закрыт. Клапан катетера открывают и подсоединяют к нему шприц, с помощью которого отсасывают из катетера воздух и убеждаются, что раствор свободно поступает в вену. После этого верхнюю лигатуру завязывают на узел (что обеспечивает фиксацию катетера к стенке вены), концы обеих лигатур обрезают. Осуществляют контроль на гемостаз, на кожу накладывают редкие швы, на рану – асептическую повязку. Наружную часть катетера, выведенную через рану, дополнительно фиксируют к поверхности кожи путем подшивания или с помощью лейкопластыря. После того, как надобность в катетере отпадает, его выдергивают из тканей (придерживая свободной рукой поверхность кожи), а на место операционной раны накладывают давящую повязку. Венесекция поверхностных вен локтевой ямки осуществляется по схеме, описанной выше. Кроме вен локтевой ямки, для венепункции и венесекции могут быть использованы поверхностные вены, расположенные в подкожной клетчатке тыла пясти. Их венепункция и венесекция осуществляются так же, как и в локтевой ямке.

1 2 3

Рис. 87. Этапы венесекции и катетеризации вены.

Не рекомендуется использовать для венепункции подкожные вены, расположенные на передней поверхности запястья и нижней трети предплечья, так как это крайне болезненно для пациента. При попытке использования этих вен можно острием иглы повредить основной ствол срединного нерва, расположенный сразу под тонкой собственной фасцией между сухожилиями мышц поверхностного слоя передней группы предплечья. Если по каким-либо причинам другие вены верхней конечности не доступны для венепункции или венесекции, то с этой целью можно использовать вены нижней конечности (например, большую скрытую вену на передней поверхности медиальной лодыжки).

42. Обосновать проекцию разрезов при воспалительных процессах кисти.

43. Обосновать проекцию разрезов при воспалительных процессах II, III, IV

пальцев кисти.

44. Обосновать проекцию разрезов при воспалительных процессах I, V

пальцев кисти.