Разрезы при панарициях

Панариций – это острый воспалительный процесс в области пальцев. В зависимости от локализации патологического очага выделяют следующие формы панарициев:

- кожный;

- ногтевой (паронихия (гнойное воспаление валика ногтя) и подногтевой);

- подкожный;

- сухожильный (тендовагинит);

- суставной;

- костный;

- панпанариций (с вовлечением всех тканей), пандактилит.

Кожный панариций проявляется отслойкой ороговевшего эпидермиса. Хирургическое лечение такой формы панариция не требует обезболивания и заключается в удалении отслоенного эпидермиса.

При подногтевом панариции обычно используют П-образный разрез у корня ногтя (горизонтальная часть разреза занимает дистальное положение), с помощью которого формируется тыльный лоскут. Хирургическое лечение при такой форме панариция состоит в удалении отслоенной части ногтя.

Подкожные панариции являются самой распространенной формой панарициев, протекают они по типу абсцесса. Наличие соединительнотканных тяжей между кожей и костно-фиброзными каналами сухожилий способствует распространению воспалительного процесса вглубь, поэтому подкожный панариций может осложниться тендовагинитом (сухожильной формой панариция). Если при хирургическом лечении подкожного панариция не создаются достаточно хорошие условия для оттока гнойного содержимого, то это приводит к обострению патологического процесса и способствует развитию осложнений. Оперативное лечение подкожных панарициев заключается в их вскрытии и дренировании (для создания условий к оттоку гнойного содержимого). При подкожных панарициях обычно применяют парные, продольные разрезы на передне-боковых поверхностях фаланги, не пересекающие межфаланговые складки. Разрезы должны быть парными (на лучевой и локтевой поверхности фаланги) для улучшения условий к оттоку гнойного содержимого. Продольное направление разрезов соответствует направлению сосудисто-нервных пучков и сухожилий, то есть уменьшает вероятность их повреждения. Межфаланговые складки пересекать нельзя, чтобы не отсечь сухожилия в местах их прикрепления.

При сухожильных панарициях 2-4 пальцев (если синовиальные влагалища этих пальцев не сообщаются с синовиальными сумками) применяют такие же разрезы, как и при подкожных панарициях, но в области проксимальной и средней фаланги – всего четыре разреза, не пересекающих межфаланговой складки. Сухожильный панариций 1-ого или 5-ого пальца (если синовиальное влагалище этого пальца, как это бывает обычно, сообщается с лучевой синовиальной сумкой (1-ый палец) или с локтевой сумкой (5-ый палец))осложняется флегмоной пространства Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях 1-ого и 5-ого пальца следует обеспечить дренирование синовиального влагалища (продольные парные разрезы в области проксимальной фаланги пальца), соответствующей синовиальной сумки (разрез на ладонной поверхности пясти) и пространства Пирогова-Парона (продольный разрез с соответствующей стороны в нижней трети предплечья с контрапертурой). Для дренирования локтевой сумки используется разрез вдоль складки гипотенара. Для дренирования лучевой сумки используют разрез вдоль складки тенара, не затрагивающий проксимальную треть этой складки («запретную зону» Канавелла) во избежание повреждения двигательной ветви (или ветвей) срединного нерва, обеспечивающих иннервацию мышц возвышения большого пальца. Для вскрытия пространства Пирогова-Парона в качестве ориентиров используются шиловидные отростки локтевой и лучевой кости. Основной разрез для вскрытия флегмоны этого пространства выполняется в продольном направлении с локтевой (если процесс распространился по локтевой сумке) или с лучевой стороны (если процесс распространился по лучевой сумке), дополнительный разрез (контрапертура) – с противоположной стороны.

Костный и суставной панариций обычно являются осложнением подкожной или сухожильной формы панариция. При панпанариции (пандактилите) часто приходится прибегать к ампутации фаланг пальца или всего пальца.

А Б

Рис. 92. Хирургическое лечение подногтевого панариция:

А.– П-образный разрез; Б.– удаление отслоенной части ногтя.

Рис. 93. Разрезы при панарициях:

1.– при подкожном панариции проксимальной фаланги 2-ого пальца;

2.– при подкожном панариции средней фаланги 3-его пальца;

3.– при подкожном панариции дистальной фаланги 4-ого пальца;

4.– при сухожильном панариции (тендовагините) 5-ого пальца, осложненном флегмоной пространства Пирогова-Парона;

5.– при сухожильном панариции (тендовагините) 1-ого пальца, осложненном флегмоной пространства Пирогова-Парона;

6.– «запретная» зона Канавелла;

7.– при сухожильном панариции (тендовагините) 2-ого пальца;

8.– при сухожильном панариции (тендовагините) 4-ого пальца.

45. Обосновать технику и моделировать проведение местной анестезии по

Оберсту-Лукашевичу.

Проводниковую анестезию по Оберсту-Лукашевичу используют при выполнении оперативных вмешательств на средней или дистальной фаланге пальцев верхней конечности (вскрытие панарициев, экзартикуляция этих фаланг и т.д.). Характерной особенностью анестезии по Оберсту-Лукашевичу является наложение жгута у основания пальца (место наложения жгута не зависит от того, на средней, или на дистальной фаланге пальца выполняется операция). Жгут обеспечивает обескровливание пальца и препятствует распространению анестетика на пясть через комиссуральные отверстия. После обработки кисти антисептиком и наложения жгутаосуществляют введение анестетика в двух точках, расположенных на задне-локтевой и задне-лучевой поверхности проксимальной фаланги пальца, дистальнее наложенного жгута. Для этого последовательно выполняют вкол иглой в этих точках, ориентируя иглу по направлению к костной основе (боковой поверхности проксимальной фаланги пальца). Продвижение иглы предваряется введением небольших порций анестетика. Вкол осуществляют до упора в фалангу, а затем оттягивают иглу в обратном направлении на 2 мм и вводят основную часть анестетика (2-3 мл). При обезболивании по Оберсту-Лукашевичу воздействию анестетика подвергаются ладонные и тыльные собственно пальцевые нервы.

* * * * *

46. Обосновать доступы к бедренному сосудисто-нервному пучку в верхней

трети бедра.

47. Обосновать доступы к бедренному сосудисто-нервному пучку в средней

трети бедра.

48. Обосновать доступы к бедренному сосудисто-нервному пучку в нижней

трети бедра.