Нижние конечности
Ягодичная область. Повреждения этой области относятся к очень тяжелым и опасным. При исследовании сначала производят внешний осмотр ее. Для ориентации следует пользоваться тремя основными костными точками: 1) spina ossis illii anterior superior, 2) trochan-ter major, 3) tuber ischii.
Для определения смещения головки бедра при раздроблении ее, вывихе, переломе шейки бедра и пр. следует пользоваться линией Розера — Нелатона, которая соединяет две точки — spina illii anterior superior и tuber ischii.
Положив труп на бок и приведя бедро к животу под прямым углом, соединяют обе точки ниткой или проводят линию химическим карандашом.
На этой линии нормально находится большой вертел. При переломах, раздроблениях, вывихе он располагается
обычно выше этой линии и редко — ниже ее. По этой линии и проводят разрез кожи. Мышцы этой области образуют три слоя: 1) mm. glu- |
— mm. gluteus medius, 3) глубокий слой — |
teus maximus, 2) средний слой-piriformis, obturator internus и mm. gluteus minimus и obturator externus. Осматривают и отмечают их состояние.
Рис. 47. Разрез для вскрытия и исследования сосудов ягодичной области. |
Сосуды из a. hypogast-rica и нервы из plexus sacra-lis выходят из полости таза через foramen ischiadicum major. V. glutea superior и п. gluteus superior выходят через foramen supraperiforme. A. glutea superior, самая крупная ветвь от a. hypogastricae, делится на ветви, анастомозирующие с а. lumbalis, ileolumbalis, sacralis, glutea inferior и circumflexa femoris lateralis. Ими обеспечивается коллатера-льное кровообращение при перевязке a. iliaca externa, a. femoralis и пр.
Наилучший доступ к сосудам ягодичной области дает большой лоскутный разрез, окаймляющий ягодичную мышцу (рис. 47).
После перерезки большой ягодичной мышцы у места перехода ее в сухожилие кожно-мышечный лоскут оттягивается кверху и медиально, чем и создается доступ к сосудам и нервам ягодичной области.
N. ischiadicus покрыт большой ягодичной мышцей, а у нижнего края ее он располагается поверхностно, далее же его покрывают сгибатели бедра: mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus.
Для обнаружения этого нерва проводят разрез между tuber ischiadicum и trocha*nter major и далее вниз по середине задней поверхности бедра.
Тазобедренный сустав. Тазобедренный сустав вскрывают спереди продолженным основным разрезом, идущим книзу от середины пупартовой связки. Отделив мышцы, разрезают суставную сумку, поверты-
вают бедро по оси кнаружи за стопу и вывихивают головку бедра кпереди. Круглую связку рассекают ножницами.
Здесь наблюдаются переломы головки бедра, шейки бедра, большого вертела и пр.
Паховая область. Паховую область вскрывают разрезом кожи, идущим от 'symphysis ossis pubis лате-рально на бедро. Отпрепаровывают кожный лоскут с подкожной клетчаткой. Кожа здесь тонка и подвижна, за исключением находящейся на пупартовой связке (почему и образуется паховая складка).
V. saphena magna, лежащая в области скар-повского треугольника поверх широкой фасции бедра, иногда бывает удвоенной. Оба ее ствола сливаются в один вблизи впадения в бедренную вену.
При вскрытии этой вены, как и бедренной, следует обращать внимание на недостаточность их клапанов, обусловливающих варикозное расширение вен конечности.
Лимфатические узлы паховой области располагаются параллельно пупартовой связке в количестве от 4 до 16 и принимают лимфатические сосуды с поверхности бедра, с кожи живота книзу от пупка, из ягодичной области, промежности, области anus, наружных половых органов, а у женщин и из шейки матки.
Поэтому данные узлы увеличиваются при воспалениях и новообразованиях наружных половых органов и шейки матки (метастазы).
Кроме этих лимфатических узлов, есть еще глубокие в количестве 3—7, лежащие вдоль бедренной артерии между листками жировой фасции бедра. Отводящие сосуды всех лимфатических узлов впадают в узлы, лежащие вдоль наружной подвздошной артерии.
Пупартова связка, портняжная мышца и длинная приводящая образуют скарповский треугольник, в пределах которого часто производят операции: перевязку сосудов, обнажение нерва (денудацию), экстирпацию и др., а также по поводу варикозных вен, бедренных грыж и пр.
Мышечная лакуна, которая служит местом выхода на бедро натечных абсцессов из тел позвонков при туберкулезе их, имеет следующие границы: спереди — пупартова связка, сзади и снаружи — подвздошная кость, изнутри — lig. iliopectineum.
Натечные абсцессы проходят под пупартовой связкой и сращенной с ней фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут стекать абсцессы и тазобедренного сустава, прокладывающие себе путь через его капсулу. В редких случаях через мышечную лакуну могут выходить и бедренные грыжи.
Сосудистая лакуна ограничена спереди пупартовой связкой, сзади куперовой связкой, снаружи — lig. iliopectineum, изнутри — lig. lacunare, или жимбер-натовой связкой.
Здесь, кнутри от бедренной вены, остается незащищенное пространство, через которое выходят бедренные грыжи.
Это и есть внутреннее отверстие бедренного канала, внутреннее бедренное кольцо; оно ограничено спереди пупартовой связкой, сзади — куперовой, изнутри — жимбернатовой, а снаружи — влагалищем бедренной вены.
Все бедренные грыжи выходят под пупартовой связкой, чем и отличаются от паховых, выходящих над пупартовой связкой.
Паховый канал у взрослых заращен и содержит у мужчин семенной канатик, а у женщин круглую маточную связку. Он ограничен спереди апоневрозом наружной косой мышцы, сверху — нижним краем m. obliquus int. и m. transversus abdominis, снизу — пупартовой связкой, а сзади граничит с fascia transversa.
Fascia transversa покрывает funiculus spermaticus и, спускаясь книзу, образует общую оболочку яичка (tunica vaginalis communistestis).
При незарастании влагалищного отростка брюшины возникают врожденные паховые грыжи.
Бедро. Бедро вскрывают продольными разрезами спереди, продолжая разрез, проведенный для вскрытия тазобедренного сустава. Здесь осматривают мышцы, сосуды, нервы и пр.
Линия направления бедренной артерии идет от середины расстояния между spina ilei anterior superior и symp-hysis ossis pubis к бугорку на задне-верхней поверхности внутреннего мыщелка бедра (tuberculum adductori-um), где прикрепляется сухожилие m. adductoris magni.
Артерия лежит в углублении между группой разгибателей и группой приводящих мышц,
Вена лежит вверху кнутри от артерии, но вскоре переходит на заднюю ее поверхность, где и располагается на всем остальном протяжении.
N.сrurа1is вверху лежит отдельно от сосудов в мышечной лакуне. На границе средней и нижней трети бедренной артерии от него отходит п. saphenus major, который все более и более приближается к артерии, а в канале приводящих мышц лежит впереди нее.
Для обнажения бедренной артерии нужно слегка согнуть конечность в тазобедренном и коленном суставах и отвести ее кнаружи.
Коленный сустав. Коленный сустав вскрывают дугообразным разрезом кожи, который проводят сразу до кости.
Начиная на границе средней и нижней трети внутренней поверхности бедра, разрез ведут вниз до нижнего края надколенной чашечки, поворачивают на переднюю поверхность ниже надколенной чашечки, переходят на наружную поверхность бедра и заканчивают на границе средней и нижней трети его.
Теперь, захватив острым крючком нижний край лоскута, пересекают lig. patellae proprium и суставную сумку и отсепаровывают от нижней части бедра.
Отделенный лоскут вместе с коленной чашечкой отбрасывают кверху, сгибают ногу в коленном суставе под прямым углом и осматривают обнаженные суставные поверхности.
Для распила нижнего эпифиза бедро фиксируют левой рукой, помощник фиксирует голень. Листовой пилой делают фронтальный распил эпифиза и части диафиза от одного мыщелка к другому. После этого делают поперечный распил бедра у места окончания первого распила и снимают переднюю половину эпифиза с частью диафиза.
Голе н ь. Голень вскрывают продольными разрезами соответственно ходу сосудов и нервов. По медиальной поверхности вскрывается a. tibialis posterior.
Разрез ведут по линии, отстоящей вверху на поперечный палец от медиальной грани tibiae, а внизу проходящей посередине между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем ахиллова сухожилия (рис. 48).
В верхней трети голени артерия лежит глубоко, поэтому нужно рассечь апоневроз голени, оттянуть меди-
альный край m. gastrocnemii и в дне раны пересечь m. soleus. Если эха мышца не видна, то, надавливая рукой на заднюю поверхность голени, можно легко заставить ее показаться.
Теперь видна артерия. Она сопровождается двумя венами и п. tibialis, который лежит на всем протяжении латерально от артерии.
Рис. 48. Разрез для
исследования a. tibialis
posterior.
Рис. 49. Разрез для
исследования a. tibialis
anterior.
A. tibialis anterior вскрывают на передней поверхности по линии, проведенной вверху посередине между tubero-sitas tibiae и capitulum fibulae, книзу посередине между обеими лодыжками (рис. 49). Она лежит глубоко — в верхних двух третях на межкостной связке, а в нижней — тесно прилежит к кости. Ее сопровождают две вены и п. peroneus profundus, который вверху лежит кнаружи от артерии, в средней трети ее перекрещивает, а внизу лежит кнутри от нее.
V. saphena magna, лежащая поверхностно, вскрывается по внутренней поверхности голени.
Голеностопный сустав. Голеностопный сустав вскрывают на тыльной стороне дуговым разрезом,
идущим от одного мыщелка до другого выпуклостью к пальцам. Лоскут кожи отсепаровывают кверху и вскрывают суставную сумку при сильном подошвенном сгибании стопы.
Стопа. Стопу вскрывают продольными разрезами на тыльной или подошвенной стороне, межфаланговые суставы — на тыльной стороне.
Для детального исследования стопы можно рекомендовать следующий способ.
Разрез проводят от верхушки латеральной лодыжки перпендикулярно к подошве до латерального края стопы, далее по латеральному краю стопы до основания V пальца, затем поперек тела стопы вдоль основания всех пальцев до медиального края стопы, потом по медиальному краю ее и заканчивают над медиальной лодыжкой, проходя через нее.
Далее в зависимости от целей исследования поступают различно.
Можно отпрепарировать кожный лоскут и исследовать сухожилия, сосуды, нервы, кости, мышцы и произвести плоскостный распил стопы, для чего дуговой пилой делают вначале поперечный перпендикулярный распил стопы через метаторсальные кости, а затем, следуя кожным разрезам, распилить весь скелет стопы и голеностопного сустава. Этим создается возможность полного осмотра всех костей и суставов стопы и голеностопного сустава.
Дата добавления: 2014-12-22; просмотров: 1169;