Верхние конечности

Подключичная область хорошо обнажается при разрезах Медведева (см. рис. 22 и рис. 31). В области ключицы подкожная клетчатка тонка. Надкостница клю­чицы развита хорошо и легко отделяется. А. и v. subclavia окружены сосудистым влагалищем, кроме того, они при­крыты еще подключичной мышцей, прикрепляющейся к нижней поверхности акромиального конца ключицы и являющейся для них как бы подушкой. Благодаря это­му поднадкостничные переломы ключицы редко со­провождаются повреждением подключичных сосудов и нервов.

Здесь могут наблюдаться, кроме поднадкостничных переломов ключицы, ранения кожных сосудов (а. и v. per-forantes) и nn. supraclavicularis, большой грудной мыш­цы, подкожной вены (v. cephalica), вливающейся в v. axillaris дельтовидной артерии (a. deltoidea из a. tho-racoacromialis, ветвь a. axillaris), и подключичного сосу­дисто-нервного сплетения, для исследования которого можно применить следующий прием.

Ключицу вычленяют в грудино-ключичном сочленении, перепиливают несколько латеральнее ее середины и оття­гивают латерально вместе с грудными мышцами, перере­занными у места их прикрепления к ребрам. Этим дости­гается широкое обнажение подключичных сосудов и нерв­ного сплетения.

Если разрезы Медведева для вскрытия лица приме­нены не были, то нужно использовать линейный разрез кожи с распилом ключицы по середине.

Голову нужно откинуть назад и повернуть в противо­положную сторону. Разрез кожи проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы через середину ключицы к середине нижнего края большой

грудной мышцы. Обнаженную разрезом ключицу перепи­ливают посередине и концы ее разводят крючками в сто­роны.

Далее рассекают подключичную мышцу, обе грудные мышцы. Позади fasciae coracoclavicostalis в клетчатке обнажается сосудисто-нервный пучок на всем протяжении от латерального края m. scaleni anterioris до подмышеч­ной ямки.

Дельтовидную область обнажают продол­женным разрезом Медведева или от акромиона по на­правлению к середине локтевой ямки.

Наибольшее значение здесь имеют ранения задней, окружающей плечо на уровне его хирургической шейки, в 5—7 см от акромиона, артерии (a. circumflexa humeri posterior), отходящей от подмышечной артерии и сопро­вождающих ее вен (vv. comitantes) и нервов (из п. axil-laris).

Лопаточную область обнажают дополнитель­ным разрезом, идущим горизонтально по спине от акро­миона.

Здесь осматривают трапециевидную мышцу, надост-ную мышцу, а между ними — слой рыхлой соединитель­ной ткани, переходящей в такую же рыхлую ткань над­ключичной и подмышечной ямок, поперечную лопаточную артерию (a. transversa scapulae) из truncus thyreocervica-lis подключичной артерии; далее осматривают подостную мышцу m. infraspinatus.

Нагноения в подостной ямке при остеомиелитах лопат­ки и кровоизлияния могут проникнуть в район плечевого сустава по фасциальным щелям.

Поди ы щечная впадина. Дополнительных разрезов, кроме сделанных, для исследования подмышеч­ной впадины не требуется.

Дном подмышечной впадины является подмышечная фасция. Передняя стенка образована ключицей и m. pectoralis major et minor.

Задняя стенка образована m. subscapalaris, te-res major et latissimus dorsi.

Внутренняя — m. seratus anterior.

Наружная — плечевым сочленением и верхней третью плечевой кости с клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis) и короткой головкой двуглавой мышцы (m. biceps brachii).

13 Патологоанатомическая техника 193

Кожа впадины богата железами: потовыми и сальными. Нередко здесь наблюдаются изолированные гнойные во­спаления их. Гематомы и абсцессы над- и подключичной области по лимфатическим путям и межфасциальным ще­лям иногда спускаются в подмышечную впадину.

Сосудисто-нервный пучок находится у внутреннего края m. coracobrachialis ближе к наружной стенке. В верхнем отделе поверхностнее всего лежит объ­емистая подмышечная вена, отчасти покрывающая арте­рию и нервы. Она иногда бывает двойной.

Плечевой сустав также вполне доступен для исследования при сделанных уже разрезах. Огнестрель­ные ранения его встречаются часто. Из переломов наблю­даются чаще переломы хирургической шейки, реже — большого бугра.

Лимфатические узлы лежат ближе к внут­ренней стенке.

При вывихах головка плеча входит внутрь подмышеч­ной ямки и вперед, оказывая давление на артерию, кото­рая при этом иногда разрывается. Разрыв артерии может произойти и при вправлении вывиха плеча, и при пере­ломе шейки его.

Воспаление суставной сумки плечевого сустава может возникать первично и вторично с окружающих тканей при остеомиелите или метастатически, как, например, при пневмонии.

Здесь можно встретиться с туберкулезом, гонореей, сифилисом, обусловливающими воспаление сустава. Не­редко встречается деформирующий артрит и пр.

Плечо вскрывают, как указано, разрезом, идущим от акромиона к середине локтевой ямки (см. «Дельтовид­ная область»). Здесь обнажаются плечевая артерия и две вены, ее сопровождающие.

Срединный нерв в верхней трети плеча ле­жит снаружи от артерии. В середине плеча о« перекре­щивается с артерией и далее лежит с внутренней сторо­ны ее.

Лучевой нерв на задней стороне плеча лежит в верхней его части, а на передней стороне — в нижней. Для его обнажения проводят разрез от углубления между зад­ним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой три­цепса до передней поверхности медиального мыщелка. Нерв лежит рядом с a. profunda brachii.

194 -

Локтевойнерв проходит вдоль срединного края плеча от вершины подкрыльцовой ямки к задней поверх­ности срединного мыщелка сзади от плечевой артерии и срединного нерва.

Весь сосудисто-нервный пучок плеча располагается в открытой кпереди и медиально срединной борозде двугла­вой мышцы во влагалище, ясно выраженном только в середине плеча и между го­ловками трехглавой мышцы и плечевой костью.

Здесь наблюдаются раз­рывы сосудов и нервов и пе­реломы плеча. Наибольшее значение имеет остеомиелит плеча.

Л о ктевой сустав вскрывают поперечным раз­резом с разгибательной сто­роны.

Предплечье вскры­вают продольным разрезом по сгибательной поверхно­сти. Исследуют мышцы, со­суды, нервы, кости и пр.

Лучезапяетный су­став вскрывают с тыльной стороны дугообразным раз­резом, вогнутостью обращенным к пальцам. При уборке трупа этот разрез можно забинтовать.

Кисть. Вскрытие межфаланговых суставов произ­водят с тыльной стороны, исследование сосудов, нервов, сухожилий — с ладонной стороны.

Для случаев, когда необходимо произвести вскрытие кистей рук так, чтобы разрезы не были видны, нами пред­ложен следующий способ.

Проводят поперечный разрез кожи предплечья на гра­нице средней и нижней трети его. Далее проводят разре­зы кожи по локтевому и лучевому краям его, придержи­ваясь вблизи сгибательной поверхности предплечья; раз­резы продолжают на кисть до основной фаланги мизинца и большого пальца. Эти разрезы позволяют отсепаро-вать кожу как с тыльной, так и с ладонной поверхности и произвести необходимые исследования (рис. 46, А, Б),

13*

Если отпрепарировать тыльный кожный лоскут до основания всех пальцев, то можно произвести п л о с-костный распил через весь скелет кис­ти и лучезапястного сустава, что даст воз­можность осмотреть все кости кисти и лучезапястного су­става.

Это можно сделать дуговой пилой, проведя сначала перпендикулярный к кисти распил, а затем из него во фронтальной плоскости.

Если представляется необходимым исследовать паль­цы, то сделанные разрезы следует продолжить до ногте­вых фаланг мизинца и большого пальца, держать ближе к ладонной поверхности. Далее необходимо делать разре­зы по бокам ладонной поверхности каждого пальца до ногтевых фаланг, соединяя эти разрезы между пальцами. При этом кожа может быть отсепарована как с ладон­ной, так и с тыльной стороны и исследованы все фаланги, сухожилия и пр.

Особенно осторожно нужно поступать с указательным пальцем, производя разрезы только на ладонной поверх­ности его.

По окончании исследования разрезы зашивают тонкой ниткой и при обычном положении рук трупа швы оказы­ваются совершенно скрытыми, а поперечный разрез пред­плечья прикрыт рукавом.