Артериальные язвы конечности.

Их формирование происходит в результате развившейся тяжелой ишемии ткани конечности, особенно в дистальных ее отделах на стопе и значительно реже на голени. Основной причиной поражения магистральных артерий в настоящее время является облитерирующий атеросклероз, который диагностируется уже не только у пожилых людей , но и у лиц среднего возраста. Так, по данным статистики на тысячу обследованных поражение нижних артерий было выявлено :

Мужчин Женщин Возраст

1,8% 0,6% 45-54

5,1% 1,9% 55-65

6,3% 3,8% 65-74

К сожалению с каждым годом количество этих больных не уменьшается, а наоборот, продолжает увеличиваться. В тоже время следует особо отметить важный факт, что в последние 10-15 лет больные облитерирующим тромбангиитом составляют всего 1,5-2% среди пациентов с облитерирующими заболеваниями конечностей.

Причиной появления трофических язв при данной патологии является резкое снижение перфузионного давления в артериальном русле ( 30-40 мм. рт. ст.), это давление расценивается как критическое, так как оно не превышает давления на уровне артериол, развивается стаз крови и тяжелая гипоксия тканей. Изучения уровня показателей транскутанного напряжения кислорода (pO2 ) у пацинтов с язвенно -некротическими изменениями на стопе и голени показало, что уровень 20-30 мм.рт.ст.является критическим, если не происходит его прироста при опускании конечности вниз. Отсутствие также клинических признаков улучшения на фоне лечения является свидетельством реальной угрозы ампутации конечности.

Другой возможной причиной появления очагов локальной ишемии могут быть микро и макроэмболии из вышележащих отделов артериальной системы с участков стенок атероматозноизмененной интимы или кальцинированныз бляшек. Клиника облитерирующих заболеваний нижних конечностей достаточно информативна. Начало характеризуется чувством зябкости похолоданием конечности, утомляемостью при ходьбе, особенно при подъеме по лестнице. Затем появляется постоянный симптом « перемежающийся хроматы «, степень которой прогрессивно нарастает и достигает 150-50 метров, что и заставляет пациента обратиться к врачу хирургу. Следующая фаза заболевания, если лечение не адекватно, проявляется сначала ночными, а затем и постоянными болями в ногах, появлением язвенно-некротических изменений на пальцах или межпальцевых промежутках, на тыле стопы, пятке, голени. Важной особенностью развития этих язв является «травматический» фактор. Незначительная травма кожи, мягких тканей конечности в виде ушиба, небольшого пореза, повреждения кожи при ношении неправильно подобранной обуви с грубым внутренним швом в условиях сниженного артериального притока может спровоцировать появление язвы быстро прогрессирующей в размере и вызывающей сильную боль, что требует применение наркотических средств.

Особо важным моментом в оценке клинического состояния такого больного является обязательное исследование крови и мочи для определения уровня глюкозы. Сахарный диабет 2 типа очень часто (10-15%) встречается у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

На поликлиническом уровне каждый больной с жалобами, типичными для облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, должен быть обследован на предмет сохранения или отсутствия пульсации термиального отдела аорты, бедренных, подколенных артерий и артерий на уровне лодыжки.

Следующим важным диагностическим приемом является аускультация зоны сонных подключичных артерий, брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий. Наличие систолического шума в проекции сосудов указывает на стенозирование его просвета более чем на 40-50%.

Чрезвычайно трудным , но актуальным является вопрос о дифференциальной диагностике «чисто» диабетической язвы и нарушений трофики у больного с атеросклерозом артерий на фоне сахарного диабета. Разобраться в этой ситуации врачу могут помочь следующие особенности клиники этих состояний.

При «чистой» диабетической язве у больных :

1.отсутствуют симптомы перемежающейся хромоты.

2.Сохранена пульсация артерий на уровне лодыжки

3.Наличие язвы, даже обширной и глубокой, не вызывает значительных локальных болевых ощущений ( это объясняется гибелью нервных рецепторов в зоне тканевого ацидоза ).

Такие язвы возникают , как правило, у больных с сахарным диабетом, осложненным тяжелой нейропатией, с полной или частичной потерей чувствительности со стороны нижних конечностей. Для этих случаев характерно наличие симптома «рваных чулок или перчаток». Суть данного симптома в том, что при исследовании поверхностной чувствительности у пациента на конечности ( стопа и н/3 голени) отмечаются рядом расположенные участки кожи с сохраненной чувствительностью и полной анестезией.

Отсутствие боли в области язв, объясняемой нарушением иннервации, приводит к тому, что пациенты очень поздно обращаются к хирургу, длительное время занимаясь самолечением в домашних условиях или в поликлинике. Самым тяжелым осложнением в данной ситуации является присоединение инфекции с быстрым развитием влажной гангрены, требующей ампутации для спасения конечности и даже жизни.

Главным принципом лечения «диабетической» язвы является соблюдение постельного режима или исключения нагрузки на конечность с нарушенной трофикой, особенно если поражена подошвенная поверхность стопы.

Лечение таких пациентов в амбулаторных условиях можно считать тактической ошибкой, грозящей быстрым усугублением трофических нарушений и инфицированием.

Все эти больные должны быть госпитализированы в хирургический стационар, т.к. важнейшим условием лечения трофических язв на фоне сахарного диабета является полная коррекция уровня глюкозы под тщательным эндокринологическим контролем, а также местное интенсивное лечение язвы. Особо следует подчеркнуть принципиальное отличие лечения больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности от больных с артериальными язвами на фоне хронической ишемии. Указанная последняя группа обязательно требует специализированного ангиологического обследования, желательно в профильных отделениях сосудистой хирургии. В комплекс обследования входят ультразвуковое определение разницы давления на разных уровнях артерий нижних конечностей и плечевой артерии; дуплексное исследование аортоподвздошнобедренного сегмента; контрастная рентгеноангиография конечности перечисленных сегментов. Также желательно определение po2 о значении которого указывалось выше.

Только такой подход к лечению данного контингента позволяет оценить возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции для ликвидации угрозы ампутации конечности. В арсенале современной сосудистой хирургии имеются разнообразные виды реваскуляризирующих операций, позволяющих снять симптомы ишемии на длительный срок у 75-90% больных. Благодаря успехам современной фармакологии в арсенале врачей появляются весьма эффективные лекарственные препараты из группы простагландинов ( алпростадил ) значительно улучшающие микроциркуляцию и повышение pO2 в зоне ишемии, что позволяет снизить частоту ампутации в 3,5 раза.

Но широкое применение этой схемы лечения ограничивается высокой стоимостью курса и необходимостью его повторения для сохранения достигнутого клинического эффекта.

Нейротрофические язвы наблюдаются у пациентов, имеющих в анамнезе травму позвоночника и периферических нервов. Появление трофических язв на нижних конечностях у больных, перенесших травму, обычно связано с повреждением седалищного или большеберцового нерва. Внешние проявления наиболее выражены в трех точках: на подошвенной поверхности стопы первый палец, пятка и наружная половина стопы. Кроме кожных проявлений, имеется неврологическая симптоматика и явления остеопороза. В зоне этих язв отмечается полная анестезия или резкое снижение чувствительности. В большинстве случаев такие трофические язвы развиваются в поздние сроки после перенесенной травмы. Тактика лечения таких больных сложна и определяется результатами специального неврологического обследования и заключения нейрохирурга.

Испанский хирург Мартелл в 1944 году описал появление язв у женщин от 40-60 лет страдающих гипертонией. Основным заболеванием у них является стойкая артериальная гипертензия преимущественно злокачественного течения, на фоне которой происходит стойкий спазм, а затем и полная окклюзия на уровне мелких артерий и артериол по переднезадней поверхности голени в нижней и средней трети, причем, как правило, поражение симметрично на обеих ногах. Особенностью этих язв является резко выраженный болевой синдром, постепенное прогрессирование в размерах и склонность к инфицированию. Подтверждением диагноза является гистологическое исследование кожи с оценкой состояния артериол. В лечении главное внимание уделяется терапии артериальной гипертензии и локальной санации язв.

Любые длительно существующие язвы таят угрозу малигнизации в 1,6 –3,5% случаях. Так по данным М.М. Синявского, среди 1234 больных с трофическими язвами различной этиологии малигнизация отмечена лишь в 1,1% наблюдений. Клинические симптомы малигнизации проявляются в увеличениях размера язвы и степени болевого синдрома. Кроме этого, вокруг язвы формируются валообразные утолшения. Малигнизация является следствием неадекватного лечения ( раздражающие мази, УФО, лазерное облучение ). Но в тоже время трудно представить, что 1-2 курса указанного воздействия могут привести к такому исходу. Бабаджанов Б.Р. (2002 год ) сообщает, что короткий 2-х недельный курс лазеротерапии привел к полному заживлению язв у 84,6%, а по данным Ковчур О.И. (2002 год), аналогичный эффект достигает в 50% наблюдений.

В клинической практике могут встречаться еще более редкие формы трофических язв, обусловленных лучевой терапией, отморожениями и ожогами, врожденными артериовенозными свищами, туберкулезом, сифилисом.

Вне всякого сомнения, большинство форм трофических язв требует комплексного воздействия на саму язву и коррекции сопутствующих нарушений. Для начала лечения необходимо провести посев с поверхности язвы для определения характера микрофлоры, ее чувствительности к антибиотику.

В литературе приводится Орегонский протокол лечения венозных трофических язв, содержащий 7 пунктов :

1. строгий постельный режим.

2. Системная антибактериальная терапия.

3. Ежедневный туалет раны мыльной водой.

4. Сухая ватно-марлевая повязка.

5. Компрессионные гольфы 30-40 мм рт.ст.

6. Местная терапия кортикостероидами при дерматите и экземе.

7. Постоянная компрессионная терапия после заживления язвы.

Для лечения язв другой этиологии из этого протокола будет оправдано применение 1,2,3,6 пунктов. Непосредственный выбор лекарственных средств зависит от фазы раневого процесса ( экссудации 6-14 суток; грануляции 15-30 суток; эпителизации 30-40 с уток ).

При этом учитывают этиологический фактор возникновения язвы, который требует при венозных язвах обязательного применения флеботоников, дезагрегантов, компрессионной терапии. Ишемические язвы целесообразно лечить с помощью интенсивной терапии дезагрегантами, антикоагулянтами, алпростадилом.

Диабетические язвы , кроме вышеуказанного, требуют нормализации уровня глюкозы с помощью диеты и медикаментозного лечения. Вполне оправданным является включение в схему лечения любых язв метода гипербарической оксигенации для купирования ишемии и борьбы с инфекцией.

Любая язва сопровождается развитием значительных по площади зон воспаления вокруг язвы с нарушением системы микроциркуляции, поэтому патогенетически наиболее целесообразно локальное применение лекарственных средств, воздействующих на эти два фактора. При лечении язв с этой целью использовались самые разнообразные препараты. Для уменьшения проницаемости капилляров и венул и снижения отечности тканей применяют троксевазин или анавенол по 1 капсуле 2 раза в день в течении 2-3 месяцев; детралекс или гинкор –форт- по капсуле 2 раза в день в течении 2-3 месяцев; добезилат кальция или доксиум – по 0,25 4 раза в день во время еды по 2 месяца, препараты , улучшаюшие микроциркуляцию в венозной и лимфатической системах ( пентоксифилин или трентал – по 0,1 3 раза в день курсами по 2 месяца 3 раза в год.) , биостимуляторы ( экстракт алоэ или ФИБС, или пеллоидин по 1-2 мл подкожно ежедневно курсами по 1 мес 2 раза в год). Хорошим эффектом обладает магнгитотерапия, лазеротерипия.

Препарат Гепатромбин ( Hemofarm Югославия ) с успехом применяется в лечении данной патологии. В отличии от всех ранее применявшихся мазевых форм ( гепериновая мазь, гепароид ) данное средство содержит от 30 000 до 50 000 ЕД гепарина, т.е. в 3-5 раз больше, чем в старых формах. Такое локальное воздействие на зону нарушенной микроциркуляции будет значительно более сильным.

В состав препарата входит также декспантенон 0,25 г, являющийся производным пантотеновой кислоты, оказывающей выраженное влияние на образование и функцию эпителиальной ткани. Положительным является также антивоспалительное и дерматопротективное действие препарата. Аналогичный эффект достигается аллантоином 0,25 г, входящим в состав мази и геля «Гепатромбин».

Также используется метод стерильной компрессионной губки. Из поролоновой губки толшиной до 5 см выкраивается кусок сответствующей язве. После автоклавирования накладывается на промытую антисептиками язву. Сверху кусок плотного картона, осуществляется плотное бинтование. Перевязка через день, затем через 3-5 дней.

Метод цинк –желатиновой повязки. Рецептура цинк-желатиновой пасты : окиси цинка и желатины по 100,0; глицерина 600,0 ; дистиллированной воды 200,0. Пасту подогревают до 50-60 градусов. Перед наложением повязки больная нога от пальцев до коленного сустава смазывается ЦЖП, включая язву, затем бинтуется и смазывается трижды. Контрольная перевязка через 1-2 суток. В последующем раз в неделю. При обширных язвах лечение может превышать год. Заживление язв небольших размеров 3-4 недели.

Таким образом, комплексное воздействие на язву и окружающие ткани способствует снятию воспаления, улучшению микроциркуляции и, следовательно, приводит к уменьшению язв в размерах вплоть до полного заживления.

Лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей является сложной и трудной проблемой как для пациента ,так и для врача. Самым важным залогом успеха в лечении такого больного является точное выяснение причины, вызвавшей появление этой язвы, и фона сопутствующих изменений в организме пациента (заболевание сердечно-сосудистой системы, диабет и т.д.)

Амбулаторное лечение этого контингента должно включать комплексное воздействие на язву , включая физиотерапевтические методы, внутривенные инфузии , хирургические методы, перевязки. При отсутствии эффекта больные подлежат госпитализации.

Заболевание прямой кишки и параректальной клетчатки

Прямая кишка – конечный отдел кишечника, расположена на крестце, перегибается через копчик и заканчивается заднепроходным отверстием. Сигмовидная кишка переходит в прямую на уровне мыса крестца и заканчивается на уровне 3 крестцового позвонка, окружена со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку. Ее называют тазовой кишкой . На уровне 3 крестцового позвонка прямая кишка частично покрыта брюшиной спереди и боков. Затем брюшина переходит на мочевой пузырь и образует Дугласово пространство. Длина прямой кишки от заднего прохода до 3 крестцового позвонка в среднем равна 15 см, а до мыса 20 см. Диаметр прямой кишки меняется в зависимости от наполнения от 3 до 6 см. Прямую кишку делят на 3 части : промежностную длиной 2,5-3см, ампулу длиной 10-12 см, наиболее широкий отдел, надампулярную часть, которая вместе с тазовой кишкой имеет длину 5-6 см. Стенка прямой кишки состоит из 2 мышечных слоев : наружного продольного и внутреннего циркулярного. В промежностном отделе продольные волокна проходят между внутренними и наружными жомами и сливаются с мышечным слоем слизистой оболочки. Соответственно верхнему отделу промежностной части кишки циркулярный мышечный слой утолшается до 5-6 см и образует внутренний сфинктер высотой 2-3 см. На уровне анальной части внутренний сфинктер достигает наибольшей толщины, закругляется и прикрепляется к покрову анального канала. Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, способствующий хорошему смещению слизистой оболочки и собиранию ее в складки. Слизистая оболочка собирается в продольные складки, которые расправляются при растяжении кишки. Она покрыта однослойным плоским эпителием. В промежностном отделе кишки имеется 10-12 продольных складок (морганиевы столбики), обусловленных венозными сплетениями подслизистого слоя. На передней поверхности каждого столбика у основания находятся маленькие сосочки. Между морганьевыми столбиками располагаются углубления- морганиевы пазухи или крипты , заканчивающиеся поперечными небольшими полулунными складками ( морганиевы заслонки), Получающаяся на месте морганиевых столбиков неровная зигзагообразная линия называется гребешковой, или зубчатой линией. Цилиндрический эпителий ниже этой линии переходит в многослойный плоский. Ниже гребешковой линии по окружности анального отверстия располагается полоска истонченной бледной кожи, лишенной волос , сальных и потовых желез – переходящая складка прямой кишки. Наружный сфинктер заднего прохода – кольцевидная поперечно-полосатая мышца, расположенная под кожей, обеспечивает герметизм ануса. Она высотой 2 и толшиной 0,8-1,5 см. Остальные мышцы подвешивают и фиксируют прямую кишку. Среди них особая роль принадлежит мышце поднимающей задний проход ( m. Levator ani ) Она представляет собой плоскую мышцу, которая образует дно малого таза. Ее называют диафрагмой таза. Из мышц малого таза для хирургов наибольшее практическое значение имеют 2 мышцы, наружный сфинктер заднего прохода и мышца, поднимающая задний проход. Терминальный отдел подвздошной кишки не заполняет полностью полость таза, заключенную между обеими седалищными костями. На каждой стороне имеется широкое пространство заполненной жировой клетчаткой в виде трехгранной пирамиды, основанием обращенном к низу. Над мышцей поднимающей задний проход, находится фасциальное пространство, заполненное жировой клетчаткой- это тазово-прямокишечное пространство. В этих пространствах и могут возникнуть гнойные воспалительные процессы – парапроктиты. Они также могут захватить

подкожную клетчатку промежности, позади-прямокишечную клетчатку.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется за счет 6 артерий: средней крестцовой артерии, непарной верхней прямокишечной артерии( конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), парными средними и нижними прямокишечными артериями. Средние прямокишечные артерии отходят от срамной, или нижней ягодичной, пузырной или маточной артерии. Они могут нередко отсутствовать. Нижние прямокишечные артерии являются ветвями внутренней срамной артерии.

Венозная система прямой кишки распределена соответственно ходу одноименных артериальных стволов. Имеются верхние, средние. Нижние прямокишечные вены, все они анастомозируют между собой через геморроидальные сплетения. Внутреннее венозное сплетение располагается под слизистой оболочкой прямой кишки в области морганиевых столбиков. Эти вены через нижнюю брыжеечную вену сообщаются с системой воротной вены. Наружное венозное сплетение расположено непосредственно под кожей заднепроходного отверстия. Оно принадлежит к системе нижней прямокишечной вены, которая впадает в срамную вену- системы нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки разделяются на 3 группы : интрамуральные, интрамедиарные, экстромуральные. Из подкожной лимфатической сети заднего прохода , ниже гребешковой линии, лимфатические стволы направляются к паховым узлам, проходя через бедренно-паховую складку. Из подкожной лимфатической сети задней полуокружности анального отверстия берут начало крестцовые лимфатические пути. Они идут в ретроректальную клетчатку . Лимфатические сосуды нижнего отдела прямой кишки по ходу нижней и средней геморроидальной артерий постигают надчревных узлов. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпатическими и частично спиномозговыми нервами. Промежностная часть кишки снабжается преимущественно спиномозговыми нервами. Этим объясняется малая чувствительность к болевым импульсам ампулы прямой кишки и высокая чувствительность к ним анального ее отдела.

Прямая кишка обладает функцией всасывания воды, хлористого натрия и декстрозы. Ей свойственна резервуарная функция – способность накопления и сохранения до опорожнения каловых масс, а также эвакуаторная- акт дефекации.

Объективное исследование прямой кишки имеет ряд особенностей . Осмотр заднего прохода и промежности производится в положении больного на боку с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении при хорошем освещении. Пальцевое исследование прямой кишки обязательно. Из существующих пяти положений для пальцевого исследования прямой кишки ( положение на правом и левом боку, коленно-локтевое, на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами и на корточках), обычно можно выбрать два. Целесообразно исследование в коленно-локтевом положении, когда петли кишок смещаются из малого таза к диафрагме. Затем проводится исследование на спине с приведенными к животу ногами и приподнятым тазом В этом положении хорошо удается определить состояние заднебоковых участков зоны прямой кишки. При высоко расположенных образованиях в прямой кишке целесообразно обследовать больного на корточках. При этом больному предлагают натужиться, и тогда пальцем удается достичь высокие образования прямой кишки. Осмотр геморроидальной зоны прямой кишки и нижнего отдела ампулы можно осуществить при помощи ректальных зеркал. Большое значение для распознования заболеваний прямой кишки имеет эндоскопическое, ультразвуковое и магнитно-резонансное исследование. Также особое место занимает рентгенологическое исследование. Полезным оказывается метод двойного контрастирования. Функциональное состояния сфинктера прямой кишки определяют методами сфинктерометрии по Аминеву, электромиографией и дилатометрией. Исследование ректоанального рефлекса, при изучении нарушения акта дефекации, проводят баллонографическим методом, измеряя давление на уровне наружного и внутреннего сфинктеров. Морфологические методы являются ведущими при определении характера патологического процеса.