Психология и деонтология. Взаимоотношения медицинского работника и больного

Медицинская деонтология тесно связана с медицинской психологией, она освещает вопрос о том, как должен вести себя медицинский работник для того, чтобы максимально охранять психику больных от травмирующих влияний в стенах лечебного учреждения, в чем состоят долг и этика медицинского работника.

Медицинский работник и больной вместе решают одну и ту же задачу, в которой необходимо их сотрудничество, взаимодействие, взаимное доверие. Больной более или менее активно выполняет требования врача и медицинской сестры, принимая лекарства, придерживаясь предписанного режима. Нередко ему приходится, подчиняясь указанию врача и медицинского персонала, испытывать боль и другие неприятные ощущения (например, при спинномозговой пункции, бужировании мочеиспускательного канала и т. д.).

Больной пойдет на это потому, что доверяет врачу, верит в необходимость и правильность его действий. Отсюда видно первое и очень важное обстоятельство — наличие доверия больного к медицинскому учреждению, его работникам.

Второе обстоятельство, которое также часто встречается во взаимоотношениях медицинских работников и больного, — наличие у последнего известной настороженности, иногда подозрительности, обостренного внимания к высказываниям, поведению и действиям медицинского персонала. Это накладывает на медицинских работников особые обязанности безупречного соблюдения правил деонтологии.

Взаимоотношения медицинского персонала с больным строятся различно, в зависимости от заболевания и его стадии, индивидуальных особенностей больного, характера медицинской помощи (ее длительности, сложности, опасности для больного), а также от индивидуальных особенностей подхода врача.

Однако есть обязательные типичные пути медицинского подхода. К ним относятся: индивидуальный подход, всесторонний учет факторов, влияющих на течение болезни, понимание особенностей каждого больного (отсюда принцип «лечить не болезнь, а больного»), рациональность (т. е. научная обоснованность, целесообразность) лечения, чуткое и бережное обращение с больным. Остановимся на некоторых типичных переживаниях больных, требующих особого внимания врача при построении правильных взаимоотношений. При определении и построении этих взаимоотношений медицинский работник должен всегда помнить, что больной является страдающей личностью и в силу этого нуждается не только в особом внимании, чуткости, но и в рационально построенном ободрении и утешении.

У больных нередко возникают тревожные мысли о наличии у них смертельно опасной болезни даже в том случае, если врач сообщает им о диагнозе другого заболевания. Так, у больного гастритом возникают тревожные мысли о злокачественной опухоли желудка и кишечника. При этом симптомы, связанные с гастритом (рвота, тяжесть в области желудка, отрыжка, изжога и пр.), трактуются больным как признаки рака. Вообще следует сказать, что некоторым больным свойственно даже единственный симптом, встречающийся при самых разных заболеваниях, относить к наиболее опасным для жизни болезням. Например, приступы головных болей такие больные истолковывают как свидетельство опухоли мозга или надвигающегося инсульта; любые нарушения кожи, язвочки — как проявления сифилиса; легкие астенические явления или нарушения сна — как признак «сумасшествия»; боли в различных частях тела — как рак, саркому.

Часто у больных возникают подобные представления после чтения специальной медицинской литературы, а также и плохо составленных изданий научно-популярного характера. Медицинскому работнику приходится встречаться также с еще достаточно распространенными вульгарными представлениями и предрассудками о происхождении заболеваний (например, о «переходе невроза в психоз», о «тяжелейших последствиях» онанизма, чрезмерно преувеличенные представления о вредном действии лекарств).

Часто неправильные тревожные представления больных связаны с нарушением функции сердца (сердцебиения, аритмии, боли), желудка, печени и других органов. Чрезмерная фиксация внимания на деятельности органа у тревожно-мнительных больных приводит к развитию у них ипохондрических состояний. Развитие таких состояний часто меняет всю жизнь больного (он перестает один выходить на улицу, так как боится остаться без посторонней помощи, или постоянно носит с собой лекарства, без конца считает свой пульс, прибегает к многочисленным исследованиям, консультациям, анализам). В результате дезорганизуется вся жизнь больного, а очень часто и жизнь всей семьи. Такой больной становится объектом усиленной заботы, опеки со стороны своих близких, что, в свою очередь, действует на него внушающим образом и закрепляет имеющиеся страхи и тревожные опасения. Иногда тревога больного связана с потерей трудоспособности, переходом на инвалидность, с перспективой отказаться полностью или частично от любимого дела.

Некоторые больные весьма неохотно признают, особенно при других людях, что они перенесли или переносят опасную болезнь (инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь, тяжелые болезни печени и почек и др.). Такая позиция больного может объясняться нежеланием дать окружающим основание думать и говорить о себе как о тяжело больном. Такое положение создает значительные затруднения для правильного лечения, соблюдения предписанного режима.

Нередко больные стесняются некоторых заболеваний, которые они и многие в их среде считают «неприличными» и о которых не принято говорить. Особенно это относится к венерическим (сифилис, гонорея), урологическим и гинекологическим заболеваниям. Относительно широко распространено нежелание обращаться к психиатру из-за боязни, что кто-либо из знакомых узнает об этом.

Такие переживания часто имеют место у больных сексуальными нарушениями (половая слабость, онанизм, фригидность, вагинизм). Больные этого рода часто стесняются признать у себя эти нарушения не только перед близкими людьми, но и перед врачом. Размышляя в одиночестве о своих нарушениях, они не могут правильно разобраться в болезни, в ее причинах и нередко приходят к переоценке имеющегося нарушения, к фиксации своих переживаний, к «уходу в болезнь» и к дальнейшему углублению нарушений.

Резко изменяют состояние психики больного боли, особенно длительные и связанные с представлением об усиливающейся опасности для жизни. Реакции больных, длительно страдающих болями (хирургические, онкологические больные, больные язвенной болезнью желудка), становятся неадекватными (не соответствующими раздражителю). Такие больные невыносливы к яркому свету, громкому звуку, иногда просто к голосу людей, прикосновению, посторонним людям. Они становятся раздражительными, вспыльчивыми по малейшему поводу, капризными, эгоцентричными. Следует помнить о том, что резкость и неадекватность реакций таких больных зависят от изменения нейродинамических процессов в коре головного мозга, являются следствием ослабления коры, развития в ней фазовых состояний.

Наличие в одной палате нескольких больных, отличающихся друг от друга по характеру, реакции на свою болезнь, а часто и по культурному уровню и жизненному опыту, приводит иногда к нежелательному воздействию больных друг на друга. Такое воздействие сводится обычно к разговорам о болезни, причем одни больные зачастую передают неправильную, ошибочную информацию о причине болезни, ее прогнозе другим больным. Они рассказывают также о своем неудачном или безуспешном лечении в прошлом, критикуют или скептически относятся к лекарствам и лечебным процедурам, к которым у вновь поступившего в отделение больного имеется положительное отношение, доверие, на которые больной возлагает большие надежды. В ходе этих разговоров может подвергаться сомнению и критике правильность тактики лечащего врача, его врачебный авторитет.

Вся совокупность изменений психики, реакций личности больного в сторону ухудшения его состояния под влиянием подобного поведения других больных по аналогии с иатрогенией может быть названа эгротогенией (от aegrotus — больной). Эгротогения — частое явление в коллективах больных, и их профилактика требует тщательно продуманных организационных мероприятий (правильного размещения больных по палатам и отделениям, постоянного изучения психологической атмосферы отделения, проведения коллективной психотерапевтической работы).

Как уже было отмечено, врач знакомится с больным во время расспроса, собирания анамнеза. Однако далеко не все важное может быть получено в результате одной беседы. Особенно это касается больных с теми или иными психическими болезнями. Медицинский персонал при умелом, ненавязчивом наблюдении больного, часто вступая в беседу с ним, может значительно дополнить анамнестический материал, собранный врачом.

Вообще следует подчеркнуть, что средний медицинский персонал должен глубже изучать больных именно с психологической точки зрения, а для этого, помимо выполнения таких общепринятых мероприятий, как раздача лекарств, измерение температуры, инъекции, вливания, лечебные процедуры, массаж, лечебная гимнастика и пр., они должны находить с боль, ными общий язык, эмоциональный контакт, беседовать с ними на разные темы. Такой подход позволит составить представление о настроении больного и о колебаниях этого настроения в течение суток. Часто бывает так, что настроение больного удовлетворительно в утренние часы, когда в отделении находятся врачи и время больного занято осмотрами, консультациями, процедурами, прогулками. Однако к вечеру или ночью настроение больного становится неустойчивым или подавленным. Наблюдение медицинского персонала имеет большое значение и после свидания больного с родственниками. Такое свидание может ободрить и воодушевить больного, но оно может явиться источником тревоги и переживаний, если родственники травмируют больного рассказами о неблагополучии в семье и других неприятных событиях.

ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА В ЛЕЧЕБНОМ ПРОЦЕССЕ

Современный лечебный процесс во всех областях медицины является сложным делом и для своего осуществления требует большой слаженности и четкости действий всех звеньев медицинских работников. Средний медицинский работник в современной больнице, поликлинике, диспансере, санатории должен хорошо понимать психологическое состояние больного, его отношение к процессу лечения, должен уметь проводить простые экспериментально-психологические исследования (анкеты, корректурную пробу и др.), а также владеть приемами психического воздействия на больных и применять их.

Велико значение всей обстановки лечебного учреждения, начиная с приемного покоя, для создания у больного спокойного положительного отношения к лечению, уверенности в благоприятном исходе заболевания, надежды на избавление от страдания. Великий деятель русского театра К. С. Станиславский говорил о том, что театр начинается с гардероба, и требовал создания такой обстановки в театре, которая бы с самого начала настраивала зрителя на соответствующий лад. В еще большей степени сказанное относится к больнице. Уже само расположение лечебного учреждения, окружающие здания, красивый сад, удобные подходы и проезды к больничным зданиям, привлекательный вид этих зданий, их окраска — все это должно быть учтено при строительстве и переоборудовании лечебных учреждений.

Особое значение указанные моменты имеют для детских медицинских учреждений. В приемном покое крайне важен продуманный и организованный порядок приема и регистрации больных. Одним из основных факторов должна быть быстрота обслуживания больного на этом этапе. Недопустимо, чтобы больной длительное время ожидал врача в приемном покое, а также являлся свидетелем приема других больных, особенно находящихся в тяжелом состоянии, в бессознательном состоянии, с травмами. Излишний формализм, заполнение громоздкой документации, различные канцелярские манипуляции также отрицательно действуют на больных. Отношение к больному должно быть участливым, теплым, но без излишней слащавости или фамильярности. Многие больные тягостно переживают необходимость расстаться с личными вещами, которые они сдают на хранение, а также переодевание в казенное больничное платье, не всегда отличающееся привлекательным цветом и покроем.

Обстановка лечебного учреждения и многие звенья лечебного процесса в настоящее время значительно изменяются с учетом новейших достижений психологической науки. Признается целесообразным приблизить во многих отношениях больничную обстановку к обстановке домашней, расширить права больных. Посещения больных родственниками организуются более часто, чем раньше, а также в ряде случаев и в течение более длительного времени. Усиливаются и становятся более разнообразными различные виды культурно-массовой работы. Больные широко пользуются кино, телевизорами, радио; во многих больницах организуются вечера отдыха, танцы, музыкальные вечера, беседы, экскурсии, товарищеские чаепития (например, по случаю дня рождения) и т. д.

Указанные относительно новые виды культтерапии возлагают на медицинский персонал и новые, ранее им не свойственные функции. К таким функциям относятся: изучение влияния подобных мероприятий на больных различными заболеваниями, подбор наиболее рациональных форм культтерапии для различных контингентов больных (например, особым образом должна строиться работа для детей, страдающих костным туберкулезом и длительно прикованных к кровати), учет эффект тивности таких мероприятий в терапевтическом отношении, непосредственное участие во всех проявлениях коллективной жизни больных.

Медицинские психологи сейчас тщательно изучают вопрос о взаимоотношениях медицинского персонала и больных и находят, что эти два контингента еще отделены друг от друга исторически сложившимся укладом больничной жизни. Это приводит в некоторых случаях к авторитарности (командованию) по отношению к больным, иногда к формализму, а чаще всего к равнодушию и отдаленности медицинской сестры от больного.

Современные отношения больного и медицинского работника должны строиться как равноправные, как отношения двух друзей, двух единомышленников, кровно заинтересованных в деле, которое они вместе выполняют. Если работа организуется именно так, то тогда не может быть случая, чтобы процедурная сестра оборвала больного, сказала, что не его дело, какое лекарство ему вводится, хмуро молчала во время неприятной или болезненной инъекции. Медицинская сестра не забудет поздороваться с больным, улыбнуться ему, в рамках своей компетенции объяснит смысл процедуры или иного мероприятия, которое она осуществляет. Она подчеркнет хорошие результаты, которые наступят у больного в процессе лечения, приведет примеры отличных результатов у других больных (точно назвав их, чтобы больной мог всегда справиться у этих больных). Даже мимика медицинской сестры должна отражать участие, сочувствие и внимание в то время, как больной рассказывает ей о своем состоянии.

Следует подчеркнуть, что указанные отношения дружбы и известного сближения больных и персонала не должны переходить в отношения фамильярные, вульгарные, не должны выходить за пределы медицинской компетенции сестры, должны строиться на взаимном уважении. Так, например, при самых хороших отношениях не следует больных называть на «ты». Рекомендуется избегать ненужных проявлений физической близости — похлопывать по плечу, поглаживать по спине и голове, прикасаться при разговоре, брать за руку и пр.

Роль медицинского персонала в смысле психологического воздействия на больных велика при различных дополнительных исследованиях (рентгеновское исследование, электрокардиография, электроэнцефалография, ректороманоскопия и др.).

Медицинский работник не должен быть немым и безучастным исполнителем технической процедуры. Бесспорно, что если во время исследования в кабинете находится врач, то основная психотерапевтическая работа выполняется им. Однако и в этом случае роль персонала весьма значительна. Следует позаботиться о том, чтобы больной не явился свидетелем исследования других больных, а также разговоров врача и его помощников между собой о результатах исследования предыдущего больного. Кратко, но в доступной и ясной форме больного следует познакомить с сущностью проводимого исследования, а лицо, непосредственно обслуживающее его (чаще всего фельдшер, техник, методист), инструктирует больного, как он должен себя держать во время исследования, и предупреждает о всех ощущениях, которые больной почувствует в ходе исследования (например, раздражение светом и звуком при снятии электроэнцефалограммы, покалывания в коже лба и затылка при процедуре электросна, ощущениях, связанных с зондированием желудка или двенадцатиперстной кишки). Следует там, где это возможно, подчеркнуть безболезненность манипуляции, применение обезболивания (хлорэтил, новокаин и пр.), а в том случае, если ожидаются неприятные или болевые ощущения, — подчеркнуть их кратковременность и полную обратимость.

Отрицательные эмоции, такие, как тревога, страх, напряженное ожидание, вызывают значительные изменения во многих системах организма (повышение артериального давления, усиление аритмии сердечной деятельности, увеличение содержания сахара и адреналина в крови, изменение продукции многих гормонов и т. д.). Различные медицинские вмешательства (например, хирургические операции и др.) протекают более тяжело, имеют больше осложнений в том случае, если на эмоциональное состояние больного не обращается достаточного внимания.

Из сказанного ясно, что врач и медицинская сестра должны уметь говорить и обращаться с больным. Больному, в меру его культурного развития, в соответствии с особенностями его личности и характера, нужно разъяснить смысл и значение проводимых диагностических мероприятий, а в дальнейшем — смысл и значение лечения. Конечно, здесь не может быть стандарта и шаблона. Один больной нуждается в обстоятельном и убедительном разъяснении, другой — в коротком объяснении, без излишних деталей и подробностей. Однако общей чертой всех разъяснений этого рода должны быть — оптимистический характер, конкретность, живой, яркий пример положительного значения указанных мероприятий. Медицинский работник не может отделываться общими фразами, уклоняться от ответа на вопросы больного, отвечать формально.

Ложь в отношении больных даже «с добрыми намерениями» недопустима. Помимо этической стороны дела, ложь может быть быстро разоблачена больным; это резко подорвет его доверие к лечащему врачу и проводимому лечению. Сведения, которые могут травмировать больного, лишить его необходимой активности в борьбе с болезнью, не должны сообщаться больному. Нужно сказать больному все обнадеживающее, что может быть извлечено из особенностей его болезни и личности.

Больных часто травмирует, пугает несовпадение диагнозов, поставленных разными врачами. В связи с этим врач сделает правильно, если перед тем как сообщить больному свое мнение, он спросит его, что говорили ему врачи, обследовавшие и лечившие его раньше. Часто одно и то же болезненное состояние врачи могут обозначать разными дагностическими формулировками. Например: реактивный невроз и неврастения, нейрогенная стадия гипертонической болезни и нейроциркуляторная дистония, миокардиосклероз и атеросклеротический кардиосклероз, коронарная болезнь и стенокардия и т. п. Больных волнует «несовпадение» диагнозов, они приходят к выводу о том, что их болезнь особенно сложная, врачи «не могут в ней разобраться». «Возможно,— думает обычно такой больной, — у меня имеется еще какое-либо заболевание, которое не было распознано врачами». Сомнения в правильности диагноза рождают сомнения и в правильности врачебных назначений, а отсюда возникает недоверие и к проводящемуся лечению.

Действие любых лекарств, помимо их специфичен ского фармакодинамического влияния, в весьма значительной степени зависит от условнорефлекторного фактора, т. е. от тех индифферентных раздражителей, которые связываются с представлением больного о действенности того или другого лекарства. Многие весьма ценные сами по себе лекарства и процедуры окажут значительно более слабое действие, если больной будет настроен против них, если он будет бояться их или скептически к ним относиться. И, наоборот, психологическая подготовка больного к приему лекарства, к лечебной процедуре, ободрение его соответствующими высказываниями врача, фельдшера, медсестры, общение с больными, которые с успехом лечились этими видами лечения, в значительной мере усиливают специальное действие лекарств и процедур. Эту закономерность прекрасно знали выдающиеся врачи всех времен.

Уже упоминавшийся нами крупнейший русский клиницист М. Я. Мудров писал о том, что врач должен выписывать рецепт таким образом, чтобы «больной принимал его с восхищением».

Отношение врача к больному, внимательное и теплое, не должно, однако, быть неразумно уступчивым, потакающим ему. Это же относится и к среднему медицинскому персоналу. Медицинской сестре часто приходится отказывать больному, домогающемуся, например, снотворных или наркотических средств, злоупотребляющему болеутоляющими или возбуждающими лекарствами. То же относится и к соблюдению режима, иногда весьма тягостно переносимого некоторыми больными. Отказ медицинского работника должен быть, конечно, обоснованным, мотивированным, дружелюбным. Не должны применяться такие ответы, как «не положено», «не назначено», «не выдумывайте сами себе назначения».

Необходимо полное единство тактики врача и среднего медицинского персонала. Бывает так, что врач скрывает от больного какой-нибудь диагноз, например инфаркт миокарда, а приходящие для проведения тех или иных процедур сестра, лаборант, рентгенотехник и др., не предупрежденные лечащим врачом, прямо или косвенно сообщают больному об этом диагнозе.

ИАТРОГЕНИЯ

В главе 1 было дано общее описание иатрогений. Остановимся на них более подробно. Иатрогенными называют заболевания или осложнения заболеваний, вызванные тяжелыми переживаниями больного, порожденными словами или действиями врачей или средних медицинских работников. Конечно, грубые ошибки медиков, порождающие иатрогении, не такое уж частое явление. Однако все же они встречаются в практике. Например, одна сестра сказала больному: «Если будете лечиться пенициллином, у Вас в организме заведутся грибки».

Яркий пример иатрогенного высказывания врача: «Новые сосуды и сердце мы Вам не вставим» или «Как Вы можете жить с такими разболтанными нервами?». Очень часто высказывания процедурных сестер обесценивают действия лекарств. Например: «Напрасно Вы боитесь этого лекарства, срок его годности давно кончился». Эти примеры можно умножить. В рентгенологическом кабинете один врач сказал другому: «Похоже на опухоль, надо сделать прицельный снимок».

Помимо таких ярких примеров грубых иатрогений, чаще встречаются более сложные и тонкие случаи, когда высказывания или действия врача или медицинской сестры, не будучи сами по себе иатрогенными, становятся таковыми в особой ситуации или применительно к особенностям личности данного больного. Например, врач-психиатр, обратившись к больному с сохранными интеллектом и памятью, попросил ответить ему, сколько будет 2 + 5, другой врач просил объяснить смысл пословицы «Ночью все кошки серы». Хотя в самих этих тестах (пробах) нет ничего ошибочного, применение их без учета особенностей больных, характера заболевания и уровня образования представляло собою существенную ошибку.

Иатрогенным может быть и наигранно-ласковое, сюсюкающее обращение персонала к больному, например такое: «Сейчас мы возьмем Вам кровь из пальчика, а затем Вы можете лечь в кроватку» (речь идет о взрослом больном). Даже незначительная оговорка, неточность в языке может глубоко травмировать больного. Массажистка, уложив больного и приготовившись к массажу, сказала ему: «Протяните ноги».

Наконец, существуют так называемые отрицательные «немые» иатрогении. Это заболевания или осложнения заболеваний, вызванные не словами и действиями травмирующего характера, а порожденные отсутствием необходимых разъяснений больному, которое вызывает у него различные представления о наличии тяжелого страдания. В период становления лечебно-охранительного режима в ряде мест наблюдались уродливые искажения этого принципа в виде полного отсутствия всякой информации больного о положении его дел. Больному не только не сообщались результаты анализа, дополнительных исследований и консультаций, но даже после осмотра больного врач молча назначал неизвестное лечение, не удосужившись разъяснить сущность болезни и ее перспективы. Так как обследование и лечение шло своим чередом, а больной ничего о них не знал, то он обращался с вопросами к медицинскому персоналу, который также отказывался что-либо сообщить. В результате больной предавался тревожным домыслам, получал искаженную информацию от других больных (эгротогения) или переходил к самостоятельному чтению медицинской литературы, которое приводило к дополнительным иатрогениям, теперь уже «библиогенного» характера.

Лучший способ борьбы с иатрогениями — профилактический. Терапия иатрогении представляет собой гораздо более трудную задачу.

ОБ ЭТИКЕ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

Этика медицинского работника — это моральные нормы, относящиеся к специальным вопросам медицинской профессии. Помимо общечеловеческих моральных принципов, медицинский работник должен обладать и такими моральными (нравственными) качествами, которые вытекают из особенностей его деятельности.

Поведение медицинского работника должно соответствовать принципам нашего здравоохранения. Лучшим представителям его всегда было присуще бескорыстие, глубокий демократизм, гуманное отношение к больным. Образцами в этом отношении должны служить Н. И. Пирогов, С. П. Боткин, С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев и др. Этим крупнейшим врачам был чужд дух чинопочитания, карьеризма, приспособленчества.

Большую роль в формировании нравственного облика русского врача сыграли лучшие деятели земской медицины. Они были не только медиками, но и просветителями, гуманистами, распространявшими в меру своих возможностей культуру в русской деревне.

Передовые русские врачи были активными общественными деятелями. Высокие образцы морального облика проявили врачи, работавшие во время эпидемий холеры, оспы, чумы.

В наше время указанные этические принципы получили дальнейшее развитие, и сейчас медицинские работники в любой обстановке и в любое время приходят на помощь больному. Их не разделяют теперь ни сословные перегородки, ни денежная зависимость.

Особо следует сказать о так называемой врачебной (или шире — вообще медицинской) тайне. Это вопрос этики медицинского работника. Благодаря особенностям работы медиков больной открывает им глубочайшие свои переживания, делится такими сведениями о своих семейных и других делах, которые он не сообщает никому другому. Могут быть сведения и такого характера, которые больной доверяет лишь врачу или медицинской сестре. Если доверенные больным сведения не являются общественно вредными, не следует их кому-либо сообщать.

К этическим вопросам относится и собственная репутация среднего медицинского работника. Эта репутация должна быть безупречной. Медицинский работник не может, например, эффективно принимать участие в лечении страдающих алкоголизмом, если известно, что он пьет; если фельдшер или медицинская сестра курят в присутствии больного, они не смогут убедить его в том, что курить вредно. Наконец, медицинский работник должен оставаться на высоте и в сексуальном отношении. Иногда в процессе собирания анамнеза, а также во время проведения индивидуальных психотерапевтических бесед приходится касаться различных проблем полового характера. Медицинские работники, особенно работающие в области урологии, сексологии, гинекологии и венерологии, также соприкасаются с этими проблемами. В связи с этим особенно необходим чуткий и тактичный подход к больным; поведение всех медицинских работников в этих ситуациях должно быть безупречным.