Психологические основы психотерапии

Психотерапия — это процесс лечебного воздействия врача на психику больного или группы больных (одновременно). Однако не всякое лечебное воздействие на психику больного относится к психотерапии. Например, воздействие на психику психофармакологическими препаратами не относится к психотерапии.

Лечебные психотерапевтические воздействия являются воздействиями психическими, т. е. такими, как слово (а также мимика, жест, поведение и действие) врача и влияние окружающей обстановки, режима, среды (лечение средой).

Основное психотерапевтическое воздействие — воздействие словом. Однако не каждое слово является лечебным. Оно может пройти мимо больного, оставить его безучастным, равнодушным. Слово может лечить, когда оно несет с собою информацию, нужную больному, дающую ему ответ на самые важные для него вопросы, когда оно эмоционально заряжено, т. е. способно затронуть больного, ободрить его, воодушевить, успокоить, открыть перед ним новые цели, дать новую перспективу его жизни.

Медицинские работники играют большую роль в осуществлении психотерапевтического процесса. Особенно это относится к сравнительно новой специальности средних медицинских работников — специалистов по восстановительной терапии (специалистов по социальной реадаптации). Это также относится и ко всем другим работникам — детских и онкологических учреждений, психоневрологических больниц и диспансеров — в первую очередь. Но знание основ психотерапии и умение применять их на практике необходимо всем без исключения медицинским работникам.

Применение психотерапии, т. е. психических методов лечения, требует глубокого знания больного. В зависимости от очень многих факторов изменяется объем и место психотерапии в общем лечебном комплексе. В одном случае психотерапия является основным методом лечения (при неврозах, алкоголизме, заикании, некоторых внутренних и кожных заболеваниях и т. д.), при других болезнях она является необходимым вспомогательным средством (при большинстве внутренних болезней, для подготовки к операции и в послеоперационном периоде, в акушерстве и гинекологии и др.). Особое значение приобретает психотерапия в комплексном лечении психических заболеваний. Объем и методика психотерапии меняются в зависимости от возраста больных (дети, пожилые больные, больные преклонного возраста), характера болезни, особенностей личности, особенностей медицинского учреждения, в котором она проводится (больница, диспансер, поликлиника, санаторий).

Всякий психотерапевтический процесс начинается с ознакомления с больным и установления эмоционального контакта между больным и врачом. На этом этапе роль медицинского работника сводится к тому, чтобы вызвать и укрепить доверие больного к лечащему врачу, к работе всего коллектива лечебного учреждения. Высказывания персонала в этом периоде должны быть особенно осторожными. Одни и те же, даже успокоительные, заверения персонала разные больные могут по-разному истолковать. Надо запомнить, что даже ободряющим высказываниям врачей и персонала больные с тревожно-мнительным характером склонны придавать обратный смысл. Например, фразу: «Успокойтесь, у Вас нет никаких симптомов рака кишечника», больной может понять так, что у него подозревается рак кишечника.

Медицинский персонал может помочь врачу в собирании анамнестических сведений. Внимательное выслушивание больного — большое искусство. Оно требует, во-первых, терпения, во-вторых, способности к так называемому сопереживанию (т. е. такому эмоциональному состоянию, когда медицинский работник живо разделяет эмоциональное состояние больного, чутко реагирует на него). Такое сочувствие проявляется во внимании к рассказу больного, отражается на мимике, жестах, на всем поведении слушающего. Разумеется, выслушивание больного не должно мешать медицинской сестре выполнять другие обязанности (наблюдение за больными, раздача лекарств, процедуры и пр.). Однако часто бывает, что некоторые больные, которые утром были замкнутыми, к вечеру становятся более общительными и стремятся поделиться с сестрой фактами своей жизни, надеждами и опасениями в связи с болезнью. Все это следует тщательно фиксировать, чтобы сообщить лечащему врачу. Однако в присутствии больного лучше не записывать то, что он говорит: многих больных это может отпугнуть. Необходимо записи делать в отсутствие больного (в дневнике наблюдения или на отдельных листках бумаги).

ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СПЕЦИАЛЬНЫХ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДИКАХ

Специальные психотерапевтические методики осуществляет врач. Однако и среднему медицинскому работнику надо также хорошо ориентироваться в существе психотерапевтических воздействий, чтобы правильно оценить состояние больного до и после психотерапии.

Все психотерапевтические методики можно условно разделить на внушение, убеждение и активирующую психотерапию. Кроме того, различают индивидуальную и коллективную психотерапию.

Внушение — это своеобразное психологическое воздействие одного человека на другого. При внушении воздействие производится не столько на сознание и интеллект больного, сколько на его чувства и воображение. Следовательно, по существу своему внушение есть воздействие эмоциональное. Так как внушение в основном адресуется чувству (эмоции) и воображению больного, оно не встречает с его стороны критического отношения, и это позволяет внушению довольно легко проникать в психику больного и приобретать прочность и длительность действия.

С физиологической точки зрения внушение есть концентрированный очаг раздражения в коре головного мозга, который в силу отрицательной индукции вызывает вокруг себя зону торможения. Наличие этой зоны сообщает внушению изолированность и прочность.

Внушение, применяемое врачом в лечебных целях, называется лечебным внушением.

Различают внушение в гипнотическом состоянии, внушение в состоянии естественного сна, внушение после введения снотворных или наркотических средств (наркогипноз), внушение в состоянии бодрствования и самовнушение.

Гипнотическое состояние (гипноз) — частичный сон, состояние перехода между бодрствованием и сном. Часть коры головного мозга затормаживается, что способствует устранению восприятия посторонних раздражителей, в других частях коры развиваются гипнотические фазы — уравнительная, парадоксальная ультрапарадоксальная (сущность этих фаз известна из курса физиологии). Внушение врача, не встречая посторонних, отвлекающих больного влияний и критических мыслей, приобретает «неодолимое значение» (И. П. Павлов).

Существует много способов гипнотизации (усыпления) больного. Приведем главнейшие. Усыпление может быть достигнуто монотонным повторением коротких однообразных фраз, описывающих засыпание больного (словесное усыпление). Например: «Ваше тело полностью отдыхает. Мышцы расслабляются. Вас охватывает глубокий покой. Приятное тепло медленно разливается по телу. Глаза слипаются. Руки и ноги тяжелеют. Вам очень хочется спать. Мысли расплываются и затуманиваются. Все заботы и волнения уходят. Приятная дремота окутывает Вашу голову. Все больше и больше хочется спать. Вы засыпаете все глубже... глубже... Погружайтесь в сон... Погружайтесь в сон...».

Иногда в конце словесного усыпления (формулы усыпления) начинают считать до 10 или 20, указав больному, что когда врач сосчитает до 10 (20), больной заснет.

Другой прием состоит в воздействии на больного монотонными звуками (стук метронома, тиканье часов), световыми (мигание синей лампочки), тепловыми (водят вдоль тела тепловой лампой) раздражителями. Иногда усыпление начинают с того, что предлагают больному пристально смотреть на блестящий шарик или конец неврологического молоточка в руках врача. Это делают для быстрейшего утомления глаз больного. Через несколько десятков секунд его веки обычно тяжелеют и закрываются. Особый прием представляют пассы (поглаживания лба, рук и вдоль тела больного). Все дополнительные приемы усыпления (воздействие монотонными раздражителями, фиксация взгляда, пассы) обычно комбинируются со словесным усыплением.

Гипнотическое состояние по глубине разделяется на поверхностный, средний и глубокий гипноз. Поверхностный гипноз представляет собой состояние дремоты, тяжести в веках и конечностях, часто урежение пульса и дыхания. После сеанса больной помнит все, происходившее с ним.

Средний гипноз — легкий сон, больной не может открыть глаза, путем внушения можно вызвать изменения в двигательной (внушенные парезы, гиперки-незы, каталепсия) и чувствительной сферах (анестезия, гиперестезия). После среднего гипноза также сохраняется воспоминание о том, что происходило во время сеанса.

Глубокий гипноз (иначе — сомнамбулизм, от латинских слов somnus — сон и ambulare — ходить — снохождение) — выраженный гипнотический сон. Раппорт (связь врача и больного за счет изолированного бодрствующего пункта в коре мозга) становится полностью изолированным (т. е. другой человек не может вступать в контакт с больным помимо врача). Мышцы тела полностью расслаблены, поднятая рука падает, иногда отвисает челюсть. Больным можно внушить галлюцинаторные образы (зрительные, слуховые, обонятельные), внушить, что они находятся з иных ситуациях (дома, купаются в озере, едут в автомобиле, находятся в театре и пр.). Возможно осуществление постгипнотических внушений (т. е. внушение действий, которые выполняются через несколько часов, дней и даже недель после пробуждения больного). После сеанса наблюдается амнезия.

Состояние гипноза может быть использовано в лечебных целях двояко — само по себе («гипноз — отдых» по К. И. Платонову) и для проведения во время него словесного внушения. Последнее применяется чаще. Словесное внушение бывает императивным (повелительным) и мотивированным (разъяснительным). Во втором случае внушение мотивируется, комбинируясь с разъяснением, убеждением больного.

В некоторых случаях после сеанса внушения в гипнозе наблюдается повторное наступление гипнотического состояния (особенно если больной не был тщательно и полностью выведен из гипноза). Поэтому больные, лечащиеся в стационаре внушением в гипнозе, должны в течение нескольких часов находиться под наблюдением персонала, а в амбулаторных условиях — находиться в поликлинике или диспансере в течение часа после окончания сеанса гипноза. Если применяются удлиненные до 2—3 часов сеансы гипноза (В. Е. Рожнов) или лечение гипнотическим сном — такие больные также находятся под наблюдением среднего медицинского персонала.

В редких случаях во время гипноза у больного может наступить истерический припадок. Опасности такой припадок не представляет. Больного следует вывести из гипнотического состояния. Не надо суетиться вокруг него, подчеркивать тяжесть осложнения, или выражать по этому поводу тревогу.

Внушение в состоянии естественного сна. Внушение в естественном сне применяется редко (чаще у детей). Иногда применяют постепенный перевод естественного (полного) сна в гипнотический (частичный) сон. Вообще следует помнить, что во время сна многие люди сохраняют способность воспринимать человеческую речь. Это важно знать медицинскому персоналу. Даже когда больной спит, нельзя рядом с ним говорить о вещах, о которых нежелательно упоминать при больном в случае его бодрствования. Внушение при введении снотворных или наркотических средств. При недостаточной гипнабельности (способности погрузиться в гипноз) и в некоторых других случаях применяют наркогипноз. Больному дают снотворное либо per os, либо вводят его внутривенно. Обычно дают 0,1-0,2 амитал-натрия, 0,1 нембутала, 0,3—0,5 мединала или вводят в вену 3—5—7 мл 5% раствора амитал-натрия, гексенал, пентотал или подобное вещество.

Доза подбирается индивидуально. Состояние больного контролируется во время введения. Больного просят считать вслух или рассказывать что-либо. Вначале наступает эйфория с двигательным растормаживанием, затем сонливость, которая переходит в сон. В состоянии сонливости делается словесное внушение. Роль медицинской сестры сводится к поддержанию состояния глубокой сонливости до окончания внушения.

Внушение в состоянии бодрствования. Внушение оказывает значительное лечебное влияние и вне гипноза. Врачи, в сущности, пользуются внушением во время каждой беседы с больными. Сила внушающего влияния врача зависит от того, каково отношение больного к этому врачу. Авторитет врача, умелый подход к больному, знание им психологии больного человека позволяют ему широко пользоваться внушением в лечебных целях. Крупнейший русский ученый В. М. Бехтерев писал: «Если больному после разговора с врачом не становится лучше, то это не врач».

Многие врачи пользуются так называемым моти« вированным внушением. Больного укладывают на кушетку, просят закрыть глаза. Не усыпляя больного, добиваются лишь расслабления мускулатуры и ощущения отдыха и покоя. Внушение делают тихим голосом, разъясняя (мотивируя) внушаемые положения. Например, говорят: «Сейчас нервные клетки отдыхают, укрепляются. Поэтому после внушения Вы будете чувствовать себя гораздо бодрее». Или: «Ваша раздражительность зависела от слабости нервной системы. Однако нервные клетки целы, они лишь устали. Сейчас они укрепляются. После сеанса Вы будете совершенно спокойны».

Внушение в бодрствующем состоянии особенно эффективно на фоне значительного эмоционального подъема (аффективная предрасположенность к внушению). Именно такие условия часто создаются в группе больных. Между больными происходит процесс индукции (передачи аффективного состояния).

Внушение в состоянии бодрствования применяется для лечения заикания, алкоголизма, неврозов.

Самовнушение. Многочисленными опытами ученых, в том числе и отечественных (И. Р. Тарханов, B. М. Бехтерев, К. И. Платонов и др.), показано, что внушение, которое больной делает самому себе, вызывает физиологические изменения в различных системах организма. Самовнушение, так же как и внушение извне, является концентрированным очагом возбуждения в коре головного мозга, который создается в данном случае самим больным при помощи определенных словесных формул или мысленных представлений.

Влияние представлений на физиологические процессы в организме доказано с очевидностью такими фактами, как выделение желудочного сока в ответ на представление о вкусной пище, появление «гусиной кожи» — на представление о воздействии холодом, частое мигание — на представление об инородном теле, попавшем в глаз, и пр.

В настоящее время применяются различные методики самовнушения. Одна из них состоит в том, что врач вместе с больным составляет так называемую «формулу самовнушения», т. е. короткий текст, содержащий лечебные самовнушения (4—5 фраз). Например: «Я чувствую себя вполне хорошо. Мое настроение ровное, приятное. Сон и аппетит становятся все лучше и лучше. Лечение мне очень помогло» и т. д. После общих самовнушений проводятся специальные, направленные на отдельные симптомы заболевания. Эту «формулу» больной повторяет мысленно или шепотом несколько раз подряд в состоянии покоя и расслабления мышц (утром в постели, после обеда и перед сном).

Аутогенная тренировка. Распространенной психотерапевтической методикой является аутогенная тренировка (т. е. тренировка, выполняемая самим больным).

Аутогенную тренировку предложил немецкий ученый И. Шультц. У нас она применяется в различных вариантах (М. С. Лебединский, А. М. Свядощ, C. С. Либих, А. Н. Шогам, Г. С. Беляев и др.). Больной ложится на кровать или садится на стул, немного наклонившись вперед. Приготовившись, он старается отчетливо представить себе I упражнение: «Моя правая рука становится тяжелой». Такое упражнение больной повторяет 2—3 раза в день, лучше всего перед сном и сразу после пробуждения. Когда в правой руке появляется выраженное ощущение тяжести, переходят к левой руке, а потом к ногам. II упражнение: «Моя правая рука становится теплой». III упражнение: «Мое солнечное сплетение стало теплым, оно излучает тепло». IV упражнение: «Сердце бьется сильно и ровно». V упражнение: «Дыхание глубокое и спокойное». VI упражнение: «Лоб прохладный». Иногда ограничиваются первыми 2—3 упражнениями. После выполнения упражнений наступает расслабление мышц, ощущение глубокого покоя, часто наступает сонливость. В этом состоянии полезно проводить лечебные самовнушения, которые рекомендует врач.

Роль медицинской сестры при проведении лечения внушением и самовнушением велика. Она особенно тщательно должна наблюдать за этими больными. Несмотря на безопасность указанных видов лечения, иногда бывают осложнения: например, отставленные гипнотические состояния, головная боль, а при аутогенной тренировке — снижение артериального давления и другие. Однако не менее важной задачей медицинского персонала является изучение психологического состояния больного в связи с лечением, его отношения к лечению.

Психотерапевтическое убеждение. Другим очень важным видом психотерапии является лечение убеждением. Для того, чтобы применять этот метод, врач должен хорошо знать больного. Только индивидуально построенное убеждение, основанное на учете всех особенностей личности больного, может стать лечебным убеждением, т. е. способствовать перестройке болезненных переживаний, смягчению их, вызвать мобилизацию активности больного, поставить перед ним ясные, интересующие его цели. Сказанное видно из следующего примера.

У больного Б. длительное время наблюдалось нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта. Это проявлялось в том, что у него от малейших погрешностей в диете возникал сильнейший понос, сопровождавшийся болями в животе и общей слабостью, заставлявшей его оставаться в постели. Врачи-терапевты назначили В. очень строгую диету, и больной длительное время находился на ней. Б. потерял около 10 кг в весе. Будучи по характеру тревожно-мнительным и наблюдая падение веса, Б. пришел к выводу о том, что у него, по-видимому, рак кишечника, который врачи скрывают от него. Возникший страх раковой опухоли («канцерофобия») привел к тому, что Б. перестал заниматься своими делами, оставил работу, ничего не читал, перестал общаться с людьми. Многие врачи убеждали его, что у него нет рака, но такое убеждение не действовало на него.

Когда Б. попал к психотерапевту, врач не стал сначала убеждать больного в том, что у него нет рака. Вместо этого он подробно стал расспрашивать Б. о его детстве, семье, условиях воспитания, школьных годах, его характере, особенностях жизни в различном возрасте. Выяснилось, что Б. рос в семье с очень строгой дисциплиной, его отец наказывал своих детей за самые маленькие проступки и был суровым замкнутым человеком. Б. очень боялся его, и, когда совершал какой-нибудь проступок, у него возникало нервное состояние, проявлявшееся поносом. Позднее, в школьные годы, понос возникал у Б. во время экзаменов, а также контрольных работ. Когда Б. стал работать, оказалось, что он очень хорошо справлялся с небольшим объемом работы, который ему поручали. Однако, когда Б. перевели на более ответственную работу, где он должен был руководить другими людьми, у него возникло нервное напряжение и началось желудочно-кишечное расстройство. Врачи, назначившие ему строгую диету, совершили ошибку, так как педантичное соблюдение диеты привело к падению веса больного и возникновению у тревожно-мнительной личности страха злокачественного заболевания.

Установив цепь развития нервных симптомов болезни, врач начал убеждать больного в нервном происхождении его расстройств. Он последовательно разбирал вместе с ним изложенные ранее факты. Одновременно больному расширили диету, а потом и совсем отменили ее, тренируя желудочно-кишечный тракт больного, приучая его снова есть любую пищу. Больной выздоровел.

Коллективная и групповая психотерапия. Коллективная и групповая психотерапия — близкие понятия. Разница между ними состоит в том, что при групповой психотерапии основное пихотерапевтическое воздействие исходит от врача и направлено на всю группу в целом. Например, проводится сеанс гипноза или психотерапевтическая беседа, во время которой врач разбирает причины нервных заболеваний, способы борьбы с ними.

При коллективной психотерапии используется также лечебное влияние коллектива больных на каждого больного.

В. М. Бехтерев и его сотрудники показали, что суждения членов психотерапевтической группы о каком-либо предмете или явлении после обсуждения их в коллективе становятся более правильными и устойчивыми. К этому можно добавить, что в коллективе увеличивается объем внимания, количество воспринимаемой полезной информации также возрастает. Все это указывает на пользу коллективного метода психотерапии.

Что касается эмоций, то в коллективе происходит эмоциональное влияние одних больных на других, что при правильном подборе больных для психотерапевтической группы приводит к общему повышению настроения в группе, созданию благоприятного фона для «лечебного ободрения» в группе (Н. В. Иванов).

Неправильные установки больных, пессимистические взгляды, скептическое отношение к лечению некоторых больных подвергаются критике и развенчиванию со стороны других, более активных больных. Подбор больных для коллективной психотерапии по принципу: «выздоравливающий — начинающий» создает для последних «лечебную перспективу», стимулирует их «волю к здоровью». Активирующая психотерапия. Цель активирующей психотерапии — мобилизация сохранных сторон личности больного, включение его в реальные жизненные условия, тренировка функций, нарушенных в результате заболевания. Огромную роль активирующая психотерапия играет при психических заболеваниях, особенно протекающих с явлениями вялости, снижения активности, инициативы (так называемый апато-абулический синдром). Такие состояния бывают прч шизофрении, органических заболеваниях головного мозга (особенно с участием лобных долей). Активирующая психотерапия, возбуждая новые интересы и стремления больных, затормаживает такие болезненные проявления, как ипохондрические состояния, отвлекает больных от фиксации на своем самочувствии, на деятельности внутренних органов. Больные с астено-ипохондрическими состояниями (невротики, психопаты, больные органическими заболеваниями нервной системы и др.) также нуждаются обычно в активировании и переключении на другие жизненные пути. Активирующая психотерапия приносит пользу при навязчивых состояниях (страхах, навязчивых мыслях и сомнениях и др.). Полезны систематические тренировки для лиц, страдающих боязнью пространства (агорафобия), страхом сердечного заболевания (кардиофобия) и рядом других страхов.

Психотерапия и лечебные тренировки. В медицинской практике широко применяется метод лечебных тренировок. Лечебная тренировка заключается в систематическом и последовательном упражнении отдельных органов и систем организма, отдельных психических функций или всей личности больного в целом. Перед больным ставятся определенные задачи, которые он должен преодолевать, причем по ходу лечения эти задачи усложняются все больше и больше. Так, больным, впервые начавшим пользоваться протезом, даются все более сложные двигательные задания; больным, перенесшим инсульт с нарушением речи, постепенно дают возрастающую речевую нагрузку; при заболеваниях сердечно-сосудистой системы назначают прогулки, причем расстояние, которое должен пройти больной, а также уклон (подъем) поверхности земли, по которой он идет, последовательно увеличиваются.

Такая же система тренировок применяется и в психиатрии, и в невропатологии. Так, при корсаков-ском психозе (болезнь, для которой характерны нарушения памяти и полиневрит), наряду с медикаментозным лечением и физиотерапией, больным проводят курс лечебных упражнений, направленных на восстановление или хотя бы улучшение памяти. Больные со многими видами невротических расстройств (агорафобией, кардиофобией, астазией-абазией) нуждаются в систематических тренировках.

Лечебные тренировки представляют собой комплексное мероприятие. В назначении их участвуют терапевт, в случае необходимости — хирург, ортопед, а также невропатолог, логопед, психиатр, специалист по лечебной физкультуре, педагог.

Врач должен выяснить отношение больного к предполагаемому тренировочному лечению, степень надежд, которые он возлагает на него. Во-вторых, он выявляет наличие компенсаторных возможностей психики и всей личности больного, чтобы рекомендовать наиболее продуманный план лечебных тренировок. В-третьих, он подготавливает больного психологически к этим мероприятиям.

Средний медицинский работник активно помогает в выполнении этих задач. Часто больные сомневаются в возможностях выполнения задач, которые врачи ставят перед ними. Так, например, одни из них считают невозможным перейти от постельного режима к самостоятельному передвижению по комнате, другие — отказываются выйти из дому, третьи — приступить к какому-либо виду труда или другому занятию. Встречаются и такие больные, которые считают, что все это они смогут делать только после того, как они выздоровеют полностью. Они так и говорят: «Как же я могу ходить, если у меня все время возникают сердцебиения?» или: «Я не могу есть (тот или иной вид пищи), так как у меня сразу же возникает тошнота» и пр. Медицинский работник должен знать, что указанные ситуации возникают не от сознательного сопротивления больного, капризности (хотя, конечно, бывают и такие случаи), а от особого невротического отношения, невротической переработки заболевания, которое закрепилось и привело к созданию неправильных, болезненных стереотипов поведения.

В этих случаях необходима неустанная кропотливая работа по убеждению больного в необходимости приступить к тренировкам, невзирая на еще имеющие место неприятные ощущения и проявления болезни. Такое убеждение не должно быть формальным.

Необходимо убеждать, иногда неоднократно, ссылаясь на положительные факты из жизни самого больного, приводить примеры улучшения состояния других больных, разъяснять физиологическую обоснованность и ценность тренировки пораженной функции, приводить примеры из литературных произведений, кинокартин и т. д. Иногда полезно провести своеобразное «подкрепление» инициативы больного, «награждая» его за полезные действия (хотя, конечно, нельзя возвести это в систему), организовать групповые тренировки с тем, чтобы одни больные активировали других, пробудить элементы соревнования между ними. В ряде случаев, особенно в самом начале, приходится активно настаивать на включении в тренировочный режим, дисциплинировать больного, проводить тренировки в строго определенное время.

Психотерапия в виде «лечения средой». Средой или микросредой называются, во-первых, люди, относящиеся к ближайшему окружению больного (семья, близкие друзья, товарищи по работе, а в больнице — другие больные, врачи, медицинские сестры, непосредственно участвующие в его лечении), во-вторых, вся обстановка, окружающая его в жизни и во время пребывания в лечебном учреждении.

Больной человек находится со средой в самом тесном контакте; среда в значительной степени определяет круг его интересов, его социальный и моральный облик, а также его эмоциональное состояние, настроение. Правильно организованное воздействие среды на больного является мощным лечебным средством. Воздействие среды можно разделить на: 1) воздействие вне лечебного учреждения и 2) воздействие внутри лечебного учреждения.

Врач, а также средний медицинский работник всегда интересуются условиями среды, в которых жил больной до поступления в больницу. С этой целью врач обязательно знакомится с родственниками больного, а иногда и с сослуживцами, выясняет характер работы, взаимоотношения больного в коллективе, семье и т. д. В ряде лечебных учреждений с родственниками больных проводятся систематические коллективные беседы, во время которых им разъясняют суть заболевания, физиологические механизмы развития болезней, их причины, особенности течения, с тем, чтобы родственники ясно представляли себе, чем болен член их семьи, как надо к нему относиться, какой режим он должен соблюдать.

Средний медицинский персонал играет большую роль в такого рода работе. Особенно важны так называемые социальные обследования, которые специально обученные медицинские сестры выполняют вне стен медицинского учреждения. Они направляются в семью, на квартиру, на производство, в учебное заведение, им приходится беседовать с родственниками, соседями, товарищами, администрацией. Такая работа заключается в сборе подробных сведений о влиянии окружающей обстановки на больного, а также в организации правильной среды, в которую должен вернуться больной, в улаживании разнообразных трудностей бытового, административного, юридического характера. Помимо этого, медицинская сестра-обследовательница, беседуя с большим кругом лиц, проводит и психотерапевтическую работу, помогая врачу осуществлять «лечение средой», а также участвуя в процессе оздоровления этой среды.

Второй тип «лечения средой» — это воздействие внутри больницы, санатория, диспансера. Здесь большую роль играет так называемый психотерапевтический режим. Можно выделить две основные разновидности его: 1) лечебно-охранительный и 2) лечебно-активирующий.

Лечебно-охранительный режим показан для ослабленных, истощенных больных, для больных после перенесенной острой психической травмы. Он сводится к изоляции больных от травмировавшей их обстановки, предоставлению им покоя, отдыха, удлинению и укреплению их сна (иногда до 16—18 часов в сутки). В этот период с больными проводятся успокаивающие беседы, а также назначаются седативные и общеукрепляющие препараты (бромиды, транквилизаторы, витамины, глюкоза и пр.).

Однако следует учитывать, что такой режим не должен быть длительным и что пользу он приносит не при всех нервных заболеваниях. Так, например, при неврозе навязчивых состояний и психастении (заболевания, характеризующиеся бесплодным размышлением, навязчивыми действиями и ритуалами, мнительностью и пр.) лечебно-охранительный режим определенно вреден. Он ведет к удалению отвлекающих факторов, не дает больному переключаться на другие виды деятельности, и в результате больной все больше сосредоточивается на своих болезненных переживаниях.

Не показан лечебно-охранительный режим для ипохондрических больных, т. е. таких, все внимание которых сосредоточено на ощущениях в различных частях своего тела (в сердце, желудке, кишечнике, легких, мочеполовых органах и т. д.). Такие больные, отличаясь болезненной мнительностью, легко приходят к выводу о наличии тяжелых заболеваний, которыми они якобы страдают.

Остановимся более подробно на лечебно-активирующем режиме.

Лечебно-активирующий режим стремится создать обстановку, приближенную к реальной жизненной среде. В то же время он обеспечивает наилучшие возможности для психотерапии, так как дает возможность не только проводить успокаивающие беседы, но и переключать больного на различные виды деятельности, активизировать сохранные стороны его личности, влиять на него при помощи коллектива.

Для среднего медицинского работника важно в первую очередь знать, что лечебно-активирующий режим проводится в условиях двустепенной системы обслуживания больных (врачи, медицинские сестры). За счет сокращения количества младшего медицинского персонала увеличивается число средних медицинских работников, что важно для проведения активного лечебного психотерапевтического режима. Ведь в условиях этого режима сестра становится не только исполнителем лечебных назначений врача, но также и организатором коллектива больных, в известных пределах она осуществляет психотерапевтическое и медико-педагогическое воздействие.

Двустепенная система связана с самообслуживанием больных (уборка палат, раздача пищи, поддержание режима) и с развитием самоуправления в их среде. Выбираются старосты палат, совет больных, который руководит хозяйственно-бытовой и культмассовой работой.

Психологическое значение лечебно-активирующего режима заключается в том, что больные становятся не пассивным «объектом» лечения и иного воздействия врачей и персонала, а «субъектом», т. е. активным участником лечения и всей коллективной жизни в медицинском учреждении. Отношения больного с медицинским персоналом строятся не на принципе «командования — подчинения», а согласно правилу «врач и больной — полноправные партнеры в общей борьбе за здоровье». Такое новое психологическое содержание взаимоотношений медицинских работников и больных становится возможным благодаря резкому повышению культурного уровня советских людей, осуществлению всеобщего среднего образования в стране, усилению внимания к медико-психологической стороне лечебного процесса.

Контрольные вопросы

1. Что такое психотерапия? В чем ее значение?

2. Перечислите основные методики психотерапии.

3. Что такое внушение и гипноз? Укажите приемы гипнотизации больного.

4. Каковы функции среднего медицинского персонала при лечении больного внушением в гипнозе и наркогипнозе?

5. Что такое самовнушение и аутогенная тренировка?

6. Что такое психотерапевтическое убеждение?

7. Что такое коллективная и групповая психотерапия?

8. Каковы функции медицинской сестры при лечении больного аутогенной тренировкой, убеждением, при проведении коллективной психотерапии?

9. Что такое активирующая психотерапия и лечебные тренировки? Каковы функции медицинской сестры при лечении больных этими методами?

10. Укажите основные черты психотерапевтических режимов.

Психологические вопросы медикаментозного и других видов лечения

В предыдущей главе указывалось, что психика является мощным источником лечебного действия. Уверенность и убежденность больного в лечебном эффекте являются активным фактором, который постоянно играет важную роль при проведении всех видов терапии.

При лечении больных, наряду с разнообразными медикаментозными средствами, широко применяются различные физические методы в виде отдельных физиотерапевтических процедур и в комплексе в санаторно-курортных условиях.

Многочисленными исследованиями было показано, что условнорефлектор-ные механизмы в процессе физиотерапии могут как усиливать, так и тормозить безусловные. Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским работником надежды больного на действенность лечебной процедуры способны усилить ее действие. С другой стороны, больной может относиться отрицательно (по разным причинам) к лечению, может сомневаться в отношении его эффективности.

Наличие такого рода тормозящих отрицательных влияний может привести к ослаблению лечебного действия.

Термин «вооруженное внушение», введенный в медицинскую практику выдающимся невропатологом Шарко, как раз и подчеркивает тот факт, что в действии любого лечебного препарата, каждой физиотерапевтической процедуры необходимо учитывать в различной степени выраженный психотерапевтический компонент.

При лечении больных особенно важен учет соотношения психического и фармакологического. Здесь необходимо выделить два основных вопроса, особенно актуальных в настоящее время, когда значительно возросло число лекарственных препаратов, используемых в различных областях медицины: 1) действие фармакологических веществ на психическое состояние человека и 2) действие фармакологических веществ на человека в зависимости от состояния его психики.

Эффективность лечебного процесса во многом определяется знанием этих вопросов медицинскими работниками, как врачами, так и средним медицинским персоналом, являющимся активным помощником врача в исполнении лекарственных назначений и в наблюдении за их действием на больного.

ДЕЙСТВИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ НА ПСИХИКУ ЧЕЛОВЕКА

Некоторые из средств, используемых в современной медицине, с незапамятных времен применялись с целью изменения психического состояния. Растения, содержащие наркотические вещества, такие, как мак, содержащий опий, гашиш или индийская конопля, применялись внутрь, а также как курение для вызывания грезоподобных состояний и устранения боли. Древнеримские воины натирали тело листьями красавки (белладонны), вызывавшей у них ярость в бою. Чай, кофе, листья растения кока применялись как возбуждающие и освежающие средства. Известно широкое применение алкоголя с целью улучшения настроения.

Было замечено не только положительное влияние указанных веществ, но и те пагубные последствия по отношению к психике, к которым приводило их длительное употребление. Болезненное пристрастие к алкоголю, наркотическим средствам, проявляющееся в неудержимом тяготении к этим веществам в нарастающих количествах, ведет к тяжелым телесным и психическим нарушениям.

Наркотическое действие ряда веществ нашло применение в хирургии — в наркозе. Наркоз по-гречески значит сон. Но вызываемое наркотическими веществами состояние медикаментозного сна столь глубоко, что допускает сложное и длительное хирургическое вмешательство. Известен наркоз с помощью хлороформа, эфира и других веществ.

Наряду с разработкой различных методов наркоза, с конца XIX в. начинается применение кокаина, добываемого из листьев растения кока для местного обезболивания. В XX в. кокаин был заменен новым синтетическим химическим препаратом — новокаином, который стал широко применяться при разного рода хирургических вмешательствах как анестезирующее вещество.

Наркотические вещества, прежде всего препараты опия (морфин, кодеин, пантопон и др.), хлоралгидрат получили широкое распространение как успокаивающие средства, а также при лечении столь частого болезненного состояния, как бессонница. В дальнейшем с этой же целью стали применяться производные барбитуровой кислоты (люминал, мединал, нембутал, амитал-натрий и др.), а также «небарбитуратные» снотворные — ноксирон, димерин.

Наряду с седативными, успокаивающими средствами, в медицинской практике широко применяются вещества, стимулирующие нервную систему. К ним относятся кофеин, ранее получаемый из листьев чая и зерен кофе, а в настоящее время — синтетическим путем, а также женьшень, пантокрин, добываемый из пантов молодых оленей, и особенно фенамин.

И. П. Павлов показал, что кофеин усиливает раздражительный процесс и улучшает таким образом работоспособность экспериментального животного. У человека кофеин повышает умственную работоспособность, снижает утомляемость, уменьшает потребность во сне.

В последнее время все более широко применяется группа психофармакологических средств, названных транквилизаторами (успокоителями). Они снижают возбудимость центральной нервной системы, устраняют психическое возбуждение. Одновременно они вызывают легкую сонливость, поэтому применяются как снотворные, либо вместе с другими снотворными, так как усиливают их действие. Среди этих препаратов можно указать в первую очередь на аминазин и резерпин. Малые транквилизаторы — мепробамат, либриум и др. находят широкое применение для уменьшения раздражительности, беспокойства, устранения страха и напряженности.

Другую группу психофармакологических средств составляют антидепрессанты (тофранил и др.). Они положительно действуют при угнетениях настроения, в особенности при так называемых эндогенных депрессиях, обусловливаемых внутренними условиями. При психогенных депрессиях, вызываемых травмирующими психику внешними обстоятельствами, они оказывают гораздо менее выраженное действие.

Применение транквилизаторов и антидепрессантов совершенно изменило лицо современных психиатрических отделений, в них резко уменьшилось число возбужденных больных.

Антидепрессанты успешно применяются также при телесных нарушениях, сопровождаемых умственной и эмоциональной заторможенностью.

Особую группу составляют так называемые симпатомиметические средства, вызывающие различного рода нарушения психики. Уже отмечалось, что своеобразные психические расстройства возникают под влиянием препаратов опия, например морфина, гашиша, кокаина. Они вызывают повышение настроения — эйфорию, грезоподобное состояние, снижают активность, уменьшают чувствительность к боли. Более выраженным действием подобного рода обладают галлюциногены — вещества, способные вызывать яркие галлюцинации. В клинических и экспериментальных условиях наиболее изучено действие диэтиламида лизергиновой кислоты. Прием галлюциногенов обычно сопровождается зрительными галлюцинациями, иногда бредовыми идеями.

Нужно отметить, что и некоторые обычные медикаментозные средства, если они применяются в больших дозах, способны вызвать нарушения психики. Под влиянием акрихина, атропина, синтомицина и других веществ у животных вызывали различные нарушения поведения, напоминающие расстройства психики у людей.

Для астенического снндрома характерна резкая физическая истощаемость, вялость животного, оно как бы дремлет. Рис. иллюстрирует кататонические проявления у собаки с экспериментальным психозом. Характерным для кататонического синдрома является выраженное снижение двигательной активности животного (обездвиженность), животное застывает в самых различных, искусственно приданных позах, длительно сохраняя их даже в том случае, если эти позы вызывают нарушения равновесия. Животное превращается как бы в статую («статуйное положение»).

Выше были приведены примеры непосредственного влияния фармакологических веществ на психику. Однако существуют и такие вещества, которые, не обладая специфическим влиянием на психику, способны изменять ее в различных направлениях. Приведем примеры. При лечении прогрессивного паралича — тяжелого психического заболевания — в настоящее время применяются различные антибиотики, в том числе пенициллин. Уничтожая инфекционного возбудителя болезни — бледную спирохету, — пенициллин тем самым приводит к восстановлению психического здоровья. Уже отмечалось, что под влиянием психического перенапряжения могут возникать некоторые психогенные заболевания, в том числе болезни эндокринных желез. Сахарный диабет, гипертиреоз и другие эндокринные нарушения нередко сопровождаются психическими нарушениями. В этих случаях вещества, нормализующие эндокринную систему, устраняют и психические нарушения.

ДЕЙСТВИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ НА ЧЕЛОВЕКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ЕГО ПСИХИКИ

Клинические наблюдения и специальные физиологические исследования свидетельствуют в пользу зависимости действия лекарственного вещества от психического состояния человека. В лаборатории И. П. Павлова были проведены интересные опыты на собаках. Собаке, поставленной в станок, вводился морфин, после чего она погружалась в сон. После ряда сеансов с впрыскиванием морфина собака начинала засыпать, когда в той же обстановке ей впрыскивали физиологический раствор. Затем она начинала засыпать только от укола иглы шприца в этой же обстановке. И, наконец, один вид шприца с иглой, одно помещение в станок начинали вызывать у нее засыпание.

И. П. Павлов трактовал это как образование условного рефлекса на все элементы обстановки, связанные с введением безусловно действующего фармакологического вещества — морфина. Таким образом, после ряда сеансов одна обстановка стала условным раздражителем, вызывающим такое же действие, как морфин.

Опыты в гипнозе, когда больному давали индифферентную жидкость и при этом внушали, что дается то или иное лекарственное вещество, эффект действия которого был ему известен, показали, что словесные внушения оказывают то действие, которое должно, по представлению больного, вызывать даваемое ему вещество. Так, если ему давали воду и говорили, что это раствор кислоты или кислый напиток, то лицо его изменялось, приобретало черты характерной гримасы. Если говорилось, что это очень вкусный напиток, то лицо изменялось, выражая удовольствие. Повседневный клинический или даже житейский опыт показывает, что внушение врача или даже не медика, но лица, пользующегося доверием и авторитетом у больного, вызывает тот же эффект, который соответствует словам делающего внушение.

При проведении лечения фармакологическими, в том числе и психофармакологическими, средствами необходимо учитывать влияние коллектива больных. Положительное или отрицательное действие некоторых препаратов, таких, как андаксин, мелипрамин и др., нередко зависит от отношения к этим препаратам активных больных той или иной группы («лидеров групп»).

В связи с тем, что действие фармакологических веществ в значительной степени зависит от состояния нервной системы и психики больного, в последнее время при исследовании новых лекарственных веществ используют прием плацебо. Плацебо — это контрольное вещество, по внешним свойствам, цвету, запаху, вкусу сходное с лекарственным средством, но не содержащее действующего начала. Эффект плацебо сказывается на всех людях. У некоторых людей реакция плацебо может даже превышать эффект действия подлинного вещества, у других — реакция значительно меньше. Это определяется степенью желания исследуемого или больного и связанной с этим верой или неверием в этот эффект.

В литературе указывается на положительный эффект плацебо у 38% больных грудной жабой, в 30% — при тяжелых послеоперационных болях, в 58% — при морской болезни.

В работе Вольфа приводится пример действия плацебо во время приступа мигрени, возникшего под влиянием психического напряжения. Приступ мигрени возник у этого больного после неприятной беседы. В момент наиболее выраженной головной боли ему было сделано подкожное введение физиологического раствора, т. е. вещества, которое не должно было оказать действия на болезненный симптом. Но вслед за впрыскиванием приступ мигрени быстро прошел. В этом случае физиологический раствор сыграл роль плацебо.

В то же время необходимо отметить, что у некоторых больных, в особенности больных неврозами с состояниями тревоги и страха, даже повышенные дозы лекарственных веществ нередко оказываются неэффективными. Так, например, больные неврозами, страдающие бессонницей, часто не могут уснуть после приема снотворных, которые даются в больших, чем обычно, дозах. Наблюдение больного с фистулой желудка показало, что лекарственные вещества, которые в спокойном состоянии действуют на больного, в состоянии тревожного возбуждения или напряжения никакого действия не оказывали.

Уже отмечалось, что некоторые вещества вызывают привыкание, могущее перейти в злоупотребление имя. Особенно это относится к наркотикам. Поэтому эта болезненная склонность к злоупотреблению наркотиками получила название наркомании. При прекращении приема наркотического вещества обнаруживается явление так называемой абстиненции, которая особенно ярко выражена при кокаинизме и морфинизме.

Явления абстиненции сопровождаются крайне тягостными психическими и физическими нарушениями. Изменяется эмоциональное состояние, появляется тоска и тревога. Нередко возникают обманы чувств. Резко снижается работоспособность. Нарушаются сердечная деятельность и дыхание. Возникают боли в различных частях тела.

Абстиненция объясняется определенными биохимическими изменениями в организме и действием ряда психологических факторов. Больной, привыкая к наркотику, находит в нем источник успокоения, утешения, восстановления эмоционального тонуса. Лишаясь этого источника, он страдает не только от биохимического изменения, но и психологически, он перестает быть «человеком», по выражению многих больных, страдающих наркоманиями. Поэтому воздействие различными психотерапевтическими приемами на психику больного, в особенности на его эмоциональное состояние, является совершенно необходимым при лечении наркоманий.

Роль психики ярко выступает при лечении алкогольной наркомании. В настоящее время очень распространена условнорефлекторная терапия алкоголизма в виде лечения апоморфином, антабусом и некоторыми другими средствами. Все они вызывают более или менее выраженные вегетативные реакции в виде тошноты, рвоты, изменения сердечной деятельности, дыхания и пр. Прием этих веществ сочетается с употреблением алкоголя. В конце курса, когда выработается условный рефлекс, прием одного лишь алкоголя вызывает выраженные вегетативные реакции, из-за которых больной отказывается от дальнейшего его употребления.

Однако такое лечение не снимает вопроса об уверенности или неуверенности больного, не изменяет его перспектив и отношения к жизни, а при условиях, которые в прошлом вызывали возникновение наркомании, она легко может вновь возобновиться. Поэтому для того, чтобы лечение алкоголизма было эффективным, оно должно обязательно сопровождаться созданием благоприятной для больного социально-психологической обстановки, применением психотерапии с целью перевоспитания больного, укрепления в нем сознательного и критического отношения к злоупотреблению алкоголем. Важная роль в проведении этой работы принадлежит среднему медицинскому работнику.

Контрольные вопросы

1. Почему важно учитывать психологические факторы при лечении больных, что означает термин «вооруженное внушение»?

2. Укажите некоторые из фармакологических веществ, стимулирующих нервную систему.

3. Каково действие транквилизаторов на нервную систему человека?

4. В каких случаях применяются антидепрессанты, каково их действие?

5. Приведите примеры влияния психики на действие фармакологических веществ.

6. Что такое «плацебо»? Приведите примеры плацебо-эффекта?

7. Что такое состояние абстиненции? Опишите основные его психические и физические проявления.