Психология и трудовая терапия

Трудовую терапию или лечение трудом следует отличать от использования труда больных в хозяйстве медицинского учреждения, а также от трудоустройства их после проведенного лечения. Трудовая терапия представляет собой систему лечебных воздействий, которые оказывают стимулирующее и регулирующее влияние на все процессы в организме больного, главным образом через высшую нервную и психическую деятельность.

Теория трудовой терапии тесно связана с вопросами медицинской психологии, психофизиологии и физиологии трудовых процессов. Под влиянием труда существенно улучшается работа всех органов и систем организма, в первую очередь нервной системы, а также костно-мышечного аппарата, органов кровообращения и дыхания, обмена веществ.

Лечебный труд имеет и большое психологическое, психотерапевтическое значение (больные вновь ощущают себя полезными людьми, налаживают психотерапевтический контакт в коллективе, обретают уверенность в своем будущем и т. д.).

Самыми важными вопросами в теории и практике трудовой терапии являются: 1) строгое дозирование лечебного труда в соответствии с особенностями и стадией заболевания, возрастом, состоянием организма, интересами больного; 2) принцип постепенности и последовательности включения все новых и новых стимулирующих и обогащающих личность трудовых факторов; 3) дифференцированность трудтерапии в зависимости от особенностей личности больного; в частности, очень важную роль играет отношение больного к тому виду труда, которым он занимается; 4) коллективный характер лечебного труда и ряд других моментов.

Лечебный труд имеет многообразное значение в общем комплексе лечебных мероприятий, а именно:

1) стимулирует процессы, происходящие в организме, облегчает и благоприятствует компенсации имеющегося дефекта;

2) способствует отвлечению больного от болезненных переживаний, так как он содействует возникновению в головном мозгу новых очагов возбуждения, которые по принципу отрицательной индукции затормаживают старые очаги, связанные с болезнью;

3) содействует укреплению и дальнейшему восстановлению активности интеллектуально-волевой сферы;

4) имеет также и социально-психотерапевтическое значение — он способствует восстановлению связи больного с коллективом и помогает ему вновь осознать себя полезным членом общества.

Показания к трудовой терапии очень широки. Лишь значительно истощенным больным, больным лихорадочными заболеваниями, а также находящимся в острой стадии психического заболевания (возбужденным, с расстройством сознания) трудовая терапия не показана.

Первоначальное привлечение больных к трудтерапии часто связано с необходимостью преодолеть их инертность, вялость, отрицательное отношение к труду, а в других случаях — неуверенность, боязнь и тревогу перед трудовой деятельностью.

Некоторые больные (особенно страдающие неврозами, психопатиями) говорят, что они начнут работать, «как только почувствуют себя здоровыми людьми».

Как правило, не следует дожидаться полного исчезновения болезненных симптомов. Наоборот, применение лечебного труда будет способствовать их смягчению и преодолению.

Перед применением того или иного вида лечебного труда нужно изучить трудовой анамнез больного, особенности его преморбидной личности, его склонности и интересы в прошлом, деловую квалификацию, профессию и пр. Следует также соотнести характер его заболевания с видом и качеством предлагаемой ему трудовой деятельности. Например, больным эпилепсией (учитывая возможность припадков и мгновенных выключений сознания) нельзя предлагать работу на движущихся станках и машинах, около огня и воды. Больным шизофренией с наклонностью к образованию патологических стереотипии или больным органическими заболеваниями мозга, отличающимся вялостью, скованностью движений, нецелесообразно давать стандартный, монотонный, однообразный труд. Во всех случаях больной должен видеть конечный продукт труда, видеть свой конкретный вклад в создание этого продукта. Вот почему чересчур расчлененный труд, при котором каждый работник выполняет какую-либо одну однообразную операцию (например, на конвейере), не может быть признан подходящим для лечебных целей.

Назначая тот или иной вид труда, следует точно представлять себе, какие стороны психики больного он будет укреплять и стимулировать. Так, в одних случаях требуется лечебное воздействие на внимание, память, эмоциональную сферу, а в других случаях необходимо корригировать более сложные стороны личности (как темперамент, характер и др.). Надо также следить за тем, чтобы не возникала перегрузка больного физической работой или чересчур большим напряжением той или иной психической функции.

Процессы трудовой деятельности неизбежно влекут за собой возникновение и упрочение новых полезных взаимоотношений между больными. Этот фактор труд-терапии очень важен и должен постоянно учитываться. Больных следует рассаживать во время занятия трудтерапией таким образом, чтобы одни больные давали хороший ободряющий пример другим и в то же время не получали от них отрицательных влияний. Замкнутых, отгороженных от окружающего больных легче сблизить с другими больными и персоналом, не просто беседуя с ними, а в процессе трудовой деятельности, где эти больные могут обнаружить сноровку и хорошие трудовые навыки.

Развитие трудовой терапии требует хорошо обученных кадров. Помимо специалистов по трудовой терапии и трудинструкторов (т. е. мастеров, техников по различным видам производственного труда), необходимо еще большое количество среднего медицинского персонала — людей, которые, с одной стороны, обладают значительными знаниями в области психологии, физиологии труда, психотерапии и общей медицины, а с другой стороны, — обладают навыками организаторов трудового процесса. Такой средний медицинский работник не должен начинать свою деятельность с приглашения больного к труду. Его работа начинается значительно раньше. Как только больной поступает в медицинское учреждение, специалист по трудовой терапии начинает изучать его (беседуя с ним, с его родственниками, изучая документы, относящиеся к делу, советуясь с лечащим врачом и т. д.) с точки зрения последующего включения его в трудовую терапию. Такой работник должен хорошо изучить психологию больного, определить его отношение к труду, взвесить его надежды и опасения, ободрить и стимулировать к трудовой деятельности. В самом начале, конечно, предлагается простая и неутомительная работа, а затем постепенно переходят ко все более сложным видам труда. Однако это не абсолютное правило. В некоторых случаях назначение слишком примитивного труда может отпугнуть больного и даже нанести ему вред. Больной может прийти к выводу, что его болезнь более тяжела, чем он думал, так как ему предлагают такую легкую и примитивную работу.

В процессе трудовой терапии недопустимы, конечно, какие-либо взыскания, упреки в адрес больного, указания на низкое качество его труда. Напротив, поощрения должны применяться постоянно, начиная от вовремя сказанного ободряющего слова и кончая материальной заинтересованностью больного. Кроме того, нужно указывать больным, что трудовая терапия не есть самоцель и предел достижений больного. Трудовая терапия — это определенный этап, соответствующий трудовому и социальному восстановлению личности больного, после чего он включается в обычный, свойственный ему вид производственной деятельности. Несколько слов об организации трудовой терапии.

В стационарах трудовая терапия обычно организуется: а) в больничных отделениях (палатах для лежачих больных, в столовых или специальных помещениях — для больных, способных передвигаться); б) в специальных лечебно-трудовых мастерских или комбинатах, где имеются различные цехи, и в) на свежем воздухе (в садах при больнице, на дворе, огороде и т. д.). Особенно широко практикуется трудовая терапия в загородных больницах и колониях, где имеются лечебно-производственные хозяйства, фермы, проводятся сельскохозяйственные работы и пр.

Общие требования к помещениям, в которых проводится труд-терапия, должны быть следующие: а) они должны быть просторны; б) иметь достаточную освещенность рабочих мест и вентиляцию; в) само помещение должно быть привлекательным (стены окрашиваются в приятные, разнообразные и не раздражающие тона); г) должно обеспечиваться своевременное удаление отходов производства.

Очень важное значение имеет музыкальное сопровождение трудтерапевтического процесса. При наличии магнитофона эта задача нетрудна. Музыка должна звучать негромко, не мешая разговаривать больным между собой. Музыкальные произведения должньг быть мелодичны, доступны и понятны. Исключается слишком бравурная и веселая музыка (марши и пр.). Опыт показывает, что веселая музыка не способствует повышению настроения или активности больных; напротив, она раздражает их. Большинство больных отдает предпочтение задумчивой, мягкой мелодии.

Благоприятное действие оказывает также физическая культура, которая осуществляется в виде лечебно-производственной гимнастики при трудовой терапии, а также и при иных формах труда. Могут быть рекомендованы, по необходимости, паузы в работе, проведение упражнений мышечного расслабления (релаксации), что дает в короткое время хороший отдых.

Кроме описанной собственно трудовой терапии, большое значение имеет получившая сейчас развитие так называемая «оккупационная терапия» или «лечение занятостью». Под этим названием понимается научно обоснованная система различных занятий для больных, имеющих лечебное значение. Главное в этих занятиях — развитие сохранных сторон личности больных, компенсирование нарушенных отношений, создание новых интересов, отвлечение от болезненных переживаний. Главное требование к этим занятиям — их эмоциональное значение для больного. Такому требованию удовлетворяют многие виды художественно-прикладного труда (вышивание, лепка, выпиливание и выжигание, рисование, цветоводство, занятие музыкой и пением и т. п.). Для осуществления такого вида лечения необходимы сотрудники, умеющие руководить хором, лепить, рисовать, играть на музыкальных инструментах. И в этом виде лечения необходимо.придерживаться основных принципов, изложенных выше: дифференцированности, постепенности и последовательности усложнения занятий, строгого их дозирования, соотнесения с особенностями заболевания и личности больного, коллективного характера этого вида лечения. Руководство по лечению занятиями требует, с одной стороны, основательного знакомства с различными видами производственной и художественной деятельности, а с другой — знания основ медицинской психологии и педагогики. В связи с этим возрастает значение медицинской психологии в системе образования и подготовки медицинского персонала.

Такие работники должны не только уметь подходить к больным дифференцированно, но и правильно составлять группы для проведения занятий. Так, в детских больницах, санаториях и т.д., занятия должны носить характер игры, построенной таким образом, чтобы незаметно упражнять отстающие функции детей (двигательную сферу, ловкость, память, сообразительность) и в то же время психологически не травмировать их в том случае, если дети не могут участвовать в том или ином занятии по характеру своей болезни (слепые дети, дети с параличами).

В медицинских учреждениях для взрослых необходим дифференцированный подход по полу, возрасту, культурному уровню. Занятия должны быть разнообразными, вовлекающими в деятельность все или большинство систем, органов, анализаторов. Большое психологическое значение имеет система поощрений, для чего в коллективе больных проводятся конкурсы, викторины, турниры, соревнования и другие мероприятия.

Контрольные вопросы

1. Что такое трудовая терапия?

2. Какое влияние на организм человека оказывает трудовая терапия?

3. Перечислите основные принципы научно обоснованной трудовой терапии.

4. Укажите показания и противопоказания для трудовой терапии.

5. В чем заключается психотерапевтическая роль трудовой терапии?

6. Каковы основные формы трудовой терапии?

7. Как организуется трудовая терапия?

8. Что такое «лечение занятиями»? Перечислите примерные виды лечебных занятий.

9. Каковы основные функции специалиста по лечению занятиями?

10. Как осуществляется дифференцированный подход в процессе лечения занятиями?

Вопросы психологии в медицинской педагогике

Педагогика — наука о воспитании и обучении человека. Врачу и среднему медицинскому работнику, общаясь с больным, проводя его обследование и лечение, приходится в ряде случаев решать задачи медико-педагогического характера. Психотерапия (лечение психическими методами) содержит в себе значительную долю педагогического воздействия, причем роль педагогики в психотерапии возрастает тем значительнее, чем больше роль сознательного усилия и самовоспитания больного. У больных хроническими болезнями требуется воспитать правильное отношение к своему заболеванию, к потере трудоспособности, необходимости длительное время находиться в постели и пр.

Больного, потерявшего в результате ампутации руку или ногу, следует обучить владеть протезом. Во время психопрофилактической подготовки к родам беременных женщин обучают правильному поведению во время родов, приемам противодействия боли (И. З. Вельвовский).

Особенно большое значение приобретает медико-педагогическая работа с детьми. Не менее важным являются дозирование и медицинский контроль педагогического процесса при занятиях с больными детьми и подростками, их обучение общеобразовательным и специальным предметам. Все это требует знания медицинскими работниками основ педагогической науки.

Медико-педагогическая работа имеет большое значение и в контингентах здоровых людей. В этом случае она играет профилактическую роль. Так, школьный врач и школьная медицинская сестра наблюдают за здоровьем детей, своевременно подмечают начальные патологические отклонения — близорукость, неправильное развитие опорного аппарата, нарушения питания и, в особенности, черты нервно-психических нарушений (расстройства сна, разнообразные страхи, ночное недержание мочи, заикание, тики и пр.).

Школьный медицинский работник должен быть осведомлен в вопросах гигиены умственного и физического труда. Медико-педагогическая работа с детьми и подростками обязательно включает в себя санитарное просвещение и воспитание у них правильных представлений в области взаимоотношения полов и сексуальной жизни. Принятая до последнего времени система игнорирования, замалчивания этих вопросов не может быть признана правильной. Наоборот, она часто вела к психическим травмам и душевным конфликтам у подростков, юношей и девушек.

Но, конечно, эта работа должна вестись серьезно и научно, с учетом возраста подростков, их подготовки и других факторов.

Много полезного может дать психогигиеническая консультация школьного врача для родителей, для построения правильных взаимоотношений между ними и подростками, для укрепления семьи. Например, некоторые родители чрезмерно переоценивают вредное влияние онанизма у детей. Они резко, в грубой травмирующей форме наказывают подростков, запугивают их «страшными последствиями» этой вредной привычки, что в ряде случаев может привести к фиксации внимания ребенка на сексуальных вопросах и даже к появлению страхов перед этими «последствиями».

Особенно значительные медико-педагогические задачи стоят перед медицинскими работниками детских психоневрологических учреждений (больниц, диспансеров) и специальных вспомогательных школ. В таких учреждениях лечатся и обучаются дети с различными нервно-психическими болезнями и задержками умственного развития (олигофрения).

Следует помнить, что, помимо самого болезненного мозгового процесса, на психическое состояние ребенка накладывают отпечаток и дополнительные факторы: педагогическая запущенность, недостаточные уход и внимание к нему, отрыв от коллектива, а также и чрезмерное заласкивание, баловство. Так, например, у ребенка с истерическими чертами характера — капризностью, эгоцентризмом, повышенной эмоциональностью, упрямством — баловство и потворство могут привести к закреплению и дальнейшему развитию этих черт.

Разумная твердость, игнорирование истерических проявлений, строгий режим дня, интересные занятия, поощрение положительных поступков способствуют ослаблению и в дальнейшем — исчезновению указанных черт.

У детей, страдающих нервно-психическими отклонениями в результате перенесенных менинго-энцефалитов или травм головного мозга, наблюдаются явления другого порядка — взрывчатость, раздражительность, головные боли, судорожные припадки, расстройства настроения. Поэтому и тактика медицинского персонала по отношению к ним должна отличаться от той, которая применяется при заболеваниях неврозами.

Ярким примером сочетания психотерапевтических и медико-педагогических воздействий является лечение детского ночного энуреза (недержание мочи психогенного происхождения). Значительную медико-педагогическую работу необходимо проводить при лечении детей, страдающих заиканием. Заикание часто приводит к затруднению общения ребенка с другими детьми, появлению у него невротических наслоений (страха перед речью, чувства застенчивости, мыслей о собственной неполноценности). В связи с этим роль психотерапии в отношении детей, страдающих расстройствами речи, очень велика. Кроме психотерапии (внушение в гипнозе и в бодрствующем состоянии, беседы, аутогенная тренировка), значительную помощь в лечении заикания оказывают занятия ритмикой под музыку, лечебной гимнастикой, художественной самодеятельностью.

Не следует думать, что медико-педагогическая работа проводится только с детьми. И при лечении взрослых больных врачи и медицинский персонал должны осуществлять целый ряд воспитательных и педагогических мероприятий. Так, некоторых психически больных приходится приучать к самым элементарным процессам — поддержанию опрятности, самостоятельному приему пищи. Больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения (кровоизлияние в мозг), обучают говорить, ходить, читать. Некоторых больных (после операций на пищеводе, желудке) обучают есть и пить.

ПОНЯТИЕ О ПРИСПОСОБЛЕНИИ И КОМПЕНСАЦИИ

В медицине довольно часто бывает, что после какой-то болезни или несчастного случая остается необратимый дефект, т. е. стойкое отсутствие или нарушение той или иной функции организма, и задача заключается в том, чтобы восстановить трудоспособность человека полностью или частично, несмотря на этот дефект. Это достигается путем приспособления больного или удовлетворительной компенсации его дефекта.

Компенсация дефекта — это процесс хотя бы частичного восстановления потерянных функций за счет функциональной перестройки обеспечивающей их анатомо-физиологической системы. Так, при отсутствии одной почки компенсация наступает за счет усиленной работы другой, при разрушении определенного участка мозга в результате кровоизлияния или травмы соответствующая функция постепенно восстанавливается за счет других областей мозгового вещества.

Помимо собственно анатомо-физиологической компенсации, выделяют еще викариат (замещение функции одного органа или системы органов другими органами или системами) и психологическую компенсацию (за счет перестройки навыков, приемов деятельности). Приспособление достигается не путем перестройки анатомо-физиологических систем больного человека, а при помощи либо вспомогательных аппаратов (протезы, слуховые аппараты и т. д.), либо изменения социальных условий существования человека (изменение характера работы, социальное обеспечение и пр.).

Ярким примером компенсации дефекта является замена функции одного анализатора, отсутствующего, недоразвитого или нарушенного вследствие болезни другим. Глухой выучивается понимать чужую речь при помощи чтения движений мышц речевого аппарата своего собеседника. У слепых функция зрительного анализатора замещается слуховой и тактильной функцией. Особенный интерес с точки зрения медико-педагогических возможностей использования механизмов компенсации представляют собой случаи выключения нескольких анализаторов одновременно. Так, у слепоглухонемых людей при помощи специальной системы медико-педагогических воздействий удалось достичь очень хороших результатов, добиться того, что психика этих людей достигла уровня развития здоровых людей (Скороходова, Келер и др.)

Значительную роль в медико-педагогической работе с больными играет тренировка пораженных функций, методическое развитие их. Тренировка приучает пользоваться пострадавшей функцией. Часто для достижения этой цели приходится тренировать также и родственные функции.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время большое внимание уделяется восстановительному лечению. О нем можно говорить, когда больному оказывается специальная помощь в целях достижения наиболее успешной компенсации и приспособления. Восстановительное лечение наиболее эффективно, если оно осуществляется по определенному плану, учитывающему степень и характер пораженных функций в их совокупности. В соответствии с этим используются различные лечебные и педагогические приемы.

Так, в психиатрии одним из наболее действенных и научно разработанных видов восстановительного лечения является трудовая терапия. Многочисленные наблюдения показали, что трудтерапия не только отвлекает больных, занимая их время и внимание, но активно влияет на сам характер и интенсивность болезненного процесса, способствуя его смягчению и более благоприятному течению (урежается, например, частота эпилептических припадков, уменьшается отгороженность и недоступность больных шизофренией).

Важную роль играет социальное восстановление больного, т. е. восстановление его общественного уровня, который был до болезни. Сюда относятся, кроме трудовой терапии, восстановление социальных связей (контактов) с окружающими людьми, интересов, способностей и потребностей больного. Для решения этой задачи недостаточна медико-педагогическая работа только с самими больными, но необходима систематическая психо-педагогическая работа с их родственниками, ближайшими знакомыми и сослуживцами (вообще, теми людьми, которые относятся к ближайшему кругу общения больного). Особенно это необходимо для больных, страдающих психическими расстройствами, неврозами, алкоголизмом.

МЕДИЦИНСКАЯ ПЕДАГОГИКА И САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ

Санитарное просвещение является одним из разделов медицинской педагогики. Особенно важно остановиться на вопросе о том, как должна строиться санитарно-просветительная работа при освещении различного рода болезней.

Так, например, различные люди по-разному относятся к полученной информации о тяжелых заболеваниях. Перенесшие смерть близкого человека от рака особенно тяжело могут реагировать на лекцию о раке, так как эта лекция вновь оживит их тяжелые воспоминания. У тревожно-мнительного человека даже наиболее оптимистически построенная лекция о раке может оставить в основном только мысли о возможности заболеть этой болезнью.

Это приходится всячески учитывать лектору. Он должен прежде всего очень осторожно определять содержание лекции и ее словесное оформление, а также тщательно продумать ее манеру и стиль. Здесь важно, чтобы все выразительные средства лектора были мобилизованы для предотвращения устрашения хотя бы малой части слушателей.

В лекциях по санитарному просвещению надо уделять достаточно внимания особенностям психики больных и возникающим в связи с ними требованиям к окружающим. Не только врач и его помощники могут нанести больному психическую травму. Это гораздо чаще, конечно, сделают окружающие его люди: родные, другие больные, знакомые и проч. Очень важно широко обучать тому, как следует вести себя в отношении больных с особым состоянием психики. Особенно следует рекомендовать в санитарно-просветительной работе воздержание от советов некомпетентных людей, способных причинить вред больному, от неуместных бесед с больными об их болезнях.

В общей педагогике много исследований посвящено вопросу о наиболее целесообразном соотношении словесного и наглядного материала в лекции. Однако, когда речь идет о санитарном просвещении, надо помнить, что муляжи, рисунки, фотографии и пр. должны быть тщательно проконтролированы перед началом лекции. Перед лектором санитарного просвещения должна стоять задача не запечатлеть чрезмерно образ болезни в сознании слушателей.

Коснемся еще одного вопроса санитарного просвещения. Некоторые лекции имеют по своей теме особенно большое значение для слушателей, в частности такие, в задачу которых входит не только просвещен ние, но и убеждение. Именно в последнего рода лекциях приходится особенно думать об авторитетности лектора для аудитории, о его пропагандистских способностях.

Санитарно-просветительные лекции должны всегда иметь психогигиенические и психотерапевтические задачи. Они должны не только просвещать, но и убеждать, внушать веру в медицину, укреплять бодрость и оптимизм.

Контрольные вопросы

1. Что такое медицинская педагогика?

2. Каковы задачи медико-педагогической работы?

3. Каковы особенности медико-педагогической работы с детьми?

4. Что такое приспособление и компенсация?

5. Что такое дефект функции? Приведите примеры дефектов.

6. Каковы задачи восстановительного лечения?

7. Какие требования предъявляются к организации и методике санитарного просвещения?