Лекция 5. Тазовые предлежания плода

Тазовое предлежания плода - понятие обобщающее, свидетельствующее о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец.

Классификация:

I. Ягодичные предлежания (сгибательные):

1) чисто ягодичные (неполные);

2) смешанные ягодичные (полные).

II. Ножные предлежания (разгибательные):

1) полные;

2) неполные;

3) коленное.

Частота тазовых предлежаний колеблется от 3 до 5%. Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63-69%), реже - смешанное ягодичное (21-27%), ножное (3%), коленное (0,3%). Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих, смешанное ягодичное и ножное - у повторнородящих. Тазовое предлежание у повторнородящих наблюдается примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих. По мере прогрессирования срока беременности число тазовых предлежаний уменьшается. Так, при сроке беременности 21-24 нед. тазовые предлежания встречаются в 33%, а при доношенной беременности - в 3-5%.

Материнская смертность при тазовом предлежании плода колеблется от 0 до 2% и обусловлена травматическими повреждениями (вплоть до разрыва матки), кровотечением с последующей инфекцией. Перинатальная смертность при различных методах родоразрешения колеблется от 0,5 до 22,2%.

Роды при тазовых предлежаниях могут протекать нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери.

Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4-5 раз. При родоразрешении через естественные пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода перинатальная смертность повышается в 9 раз.

Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов в головном предлежании.

Повышенная частота преждевременных родов, гипоксии плода вследствие прижатия пуповины, а также травматичные роды в связи с ручными пособиями для извлечения ручек, плечевого пояса и головки плода создают условия для более высокой заболеваемости новорожденных. Так, 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы, общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15-16%.

В связи с этим, роды при тазовом предлежании плода относятся к патологическим, а беременные и новорожденные - к группе повышенного риска.

Позиция и вид позиции определяются по спинке плода (так же, как и при головных предлежаниях).

Этиология

Причины тазовых предлежаний недостаточно ясны, условно выделяют следующие этиологические факторы, способствующие тазовому предлежанию:

1. Материнские факторы (аномалии развития матки, опухоли матки и костей таза, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, оперированная матка, многорожавшие).

2. Плодовые факторы (задержка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, недоношенность, сниженная двигательная активность и мышечный тонус плода, нейромускулярные расстройства, многоплодие, особенности вестибулярного аппарата у плода).

3. Плацентарные факторы (предлежание плаценты, локализация ее в области дна или трубных углов, многоводие или маловодие, короткая пуповина, узлы пуповины).

Диагностика

1. Наружное акушерское исследование по Леопольду (высокое стояние дна матки до конца беременности; при пальпации над входом в малый таз определяется крупная, мягковатая, неправильной формы предлежащая часть плода, неспособная к баллотированию; в дне матки прощупывается головка - плотная, округлая, баллотирующая, нередко отклоняющаяся вправо или влево от средней линии живота).

2. Сердцебиение плода наиболее чётко прослушивается выше пупка (или на его уровне) справа или слева.

3. Во время родов наиболее отчётливые данные даёт влагалищное исследование при наличии достаточного открытия шейки матки и отсутствия плодного пузыря (при ягодичном предлежании прощупывается объёмистая, мягковатая часть, нередко определяются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода; можно прощупать паховый сгиб, а при смешанном ягодичном предлежании ещё определяются стопки плода; ножные предлежания распознаются легко).

4. УЗИ плода.

5. ЭКГ плода (желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании).

6. Амниоскопия.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью плода):

1. Головка согнута (угол больше 110°).

2. Головка слабо разогнута («поза военного») - I степень разгибания (угол от 100 до 110°).

3. Головка умеренно разогнута - II степень разгибания (угол от 90 до 100°).

4. Чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») - III степень разгибания (угол меньше 90°).

При диагностике тазового предлежания его необходимо дифференцировать с лицевым предлежанием плода, анэнцефалией, косым и поперечным положением плода.